如何鉴别急性脑梗死和脑炎

磁共振3D-pcASL灌注成像在鉴别急性脑梗死和脑炎的应用价值

作者：毛传万付玉川叶信健吴爱琴严志汉

文章来源：中华医学杂志,,95(23)

摘要1

目的

探讨三维伪连续动脉自旋标记(3D-pcASL)灌注成像技术在鉴别诊断急性脑梗死和急性脑炎中的价值。

2

方法

年9月—年9月，对温州医院42例临床卒中样起病的患者及20例健康对照行颅脑常规磁共振MRI、磁共振扩散加权成像(DWI)及基于快速自旋回波的3D-pcASL技术检查，42例临床卒中样起病患者中，纳入20例患者病灶位于一侧或双侧颈内动脉供血区且范围主要累及大脑灰质区作为病例组，其中急性脑梗死12例、急性脑炎8例，同时以20例健康对照的影像学表现作为健康对照组，分别测量病变感兴趣区及对照组颈内动脉供血脑灰质区脑血流量(CBF)值，取其平均CBF值进行统计学分析。

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结果

20例病例组中，在DWI序列上19例病灶呈高信号，其中急性脑梗死12例，急性脑炎7例，1例病灶呈等信号、为急性脑炎患者。在3D-pcASL序列上20例患者病灶均显示异常灌注，其诊断能力与DWI对比具有很好的一致性(χ2＝0.，P＝0.01)。在3D-pcASL序列上，12例急性脑梗死病灶中，11例表现为灌注缺损或低灌注，1例表现为高灌注；8例急性脑炎病灶表现为等、高混杂的灌注。12例急性脑梗死病灶的平均CBF值为(17±6)ml·min-1·g-1，8例急性脑炎病灶的平均CBF值为(±69)ml·min-1·g-1，健康对照组相应脑区脑组织平均CBF值为(68±12)ml·min-1·g-1，急性脑梗死、急性脑炎与健康对照组三组病灶平均CBF值的差异均有统计学意义(均P0.01)。

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结论

在3D-pcASL序列，急性脑梗死病灶表现为低灌注，急性脑炎病灶表现为不均匀的等、高灌注。3D-pcASL成像在鉴别急性脑梗死与急性脑炎中具有较高的临床价值。

典型的急性脑梗死和急性脑炎可以根据临床表现和影像学表现作出诊断，但常规MRIT1WI、T2WI序列以及液体抑制反转恢复(FLAIR)、DWI等技术对某些不典型病例中两者的鉴别诊断仍然存在一定困难。急性脑梗死和急性脑炎两者的临床治疗措施有很大不同，因此早期明确诊断非常重要。基于快速自旋回波的三维伪连续动脉自旋标记(3D-pcASL)技术采用螺旋K空间采集及伪连续式标记信号读取方法，可以评价并量化脑组织的血流灌注情况，与以往2D-ASL、3D-cASL(连续式动脉自旋标记)、3D-pASL(脉冲式动脉自旋标记)相比具有更高的空间分辨率[1,2]。目前，国内关于3D-pcASL成像技术的临床应用研究较少[3,4,5]，本研究旨在初步探讨3D-pcASL技术在急性脑梗死与急性脑炎的诊断与鉴别诊断价值。

一、对象与方法1患者收集年9月—年9月期间，20例在温州医院进行MRI检查的临床卒中样起病的患者。12例为脑梗死患者，男7例，女5例，37～52岁，平均48岁；8例为急性脑炎患者，男6例，女2例，27～46岁，平均34岁。

2纳入标准(1)所有病例均为首诊病例，且发病时间48h；

(2)所有脑膜炎患者均经过脑脊液穿刺证实为细菌性或病毒性脑膜炎；病灶累及颈内动脉供血的大脑灰质区。

3排除标准(1)不能去除假牙和脑梗死反复发作治疗的患者；

(2)所有病例均行CT检查，排除了脑出血。

4主要试剂和仪器MR检查使用美国GE公司生产的SignaHDxt3.0T超导磁共振成像仪，头相控阵线圈，扫描序列包括DWI(TRms/TE93ms)扫描层面自颅底至颅顶，20层，层厚5.0mm，间隔1.0mm。矩阵mm×mm，FOVmm，信号采集平均次数1次。3D-pcASL(TRms/TE9.8ms/TIms)，层厚4.0mm，层间隔0，NEX＝4，矩阵mm×8mm。

5观测指标和方法应用随机携带ASL分析软件包测量ASL图的脑血流量(CBF)值。请2位有20年以上神经影像诊断经验的MRI诊断副主任医师共同对DWI及ASL图像进行判断，并对ASL技术所得的CBF进行分析，对比观察急性脑梗死与急性脑炎病灶的影像学表现，测量其CBF值，并与健康对照组比较。ROI区选择病灶最大层面的中心部位及CBF图灌注均匀处，且尽量避开脑室，ROI的1cm2，共测量3次，求其平均CBF值。对灌注不均的病灶，取不同灌注区CBF值的平均值。并相同方法测量健康对照颈内动脉供血的大脑灰质区CBF值，取平均值作为正常对照组。

6统计学方法应用SPSS18.0统计软件包对数据进行处理。采用配对四格表资料的χ2检验判断DWI和ASL检出两种疾病的能力。对ASL所得的3组CBF值采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。P0.05为差异有统计学意义。

二、结果1影像表现

20例急性脑梗死及急性脑炎患者中，19例病灶在DWI序列上呈高信号(图1A，图2A)，其中急性脑梗死12例，急性脑炎7例，1例脑炎病灶在DWI呈等信号。在3D-pcASL序列，20例患者的病灶均显示异常灌注。DWI与ASL两种序列配对四格表资料的χ2检验，＝0.25，P＝1.32(0.05)，不能认为两种方法的病灶检出率不同。

图1

脑梗死影像患者男，50岁，突发言语不能伴右侧肢体乏力10余小时，临床确诊脑梗死。左侧额顶叶扩散加权成像(DWI)序列大片高信号影(1A)，在动脉自旋标记(ASL)表现低灌注区(1B)，在脑血流量(CBF)图表现为大片蓝色区域(1C)

图2

病毒性脑炎影像患者女，33岁，发热、头痛两天伴呕吐，临床确诊病毒性脑炎；DWI序列示双侧额叶片状稍高信号影(2A)，病灶在ASL图表现为不均匀的高灌注(2B)，在CBF图表现为红、黄、绿不同颜色区域(图2C)

2CBF分析在12例灌注异常的急性脑梗死中，11例表现为灌注缺损或低灌注，CBF图显示为蓝色区域(图1B，图1C)，1例表现为高灌注，CBF图显示为红色区域，其平均CBF值为(17±6)ml·min-1·g-1。8例灌注异常的急性脑炎病灶表现为灌注不均的等、高灌注，较高灌注区CBF图显示为红色区域，稍高灌注显示为黄色区域(图2B，图2C)，其平均CBF值为(±69)ml·min-1·g-1。健康对照组相应脑区脑组织平均CBF值为(68±12)ml·min-1·g-1。3组资料符合正态分布，方差齐，3组之间LSD法两两比较，P0.01，差异有统计学意义。

三、讨论既往的MRI脑灌注研究多采用动态磁敏感增强对比成像技术(DSC)，但该方法采用外源性含钆对比剂，可能加重肾功能负担，且极少数患者还可出现过敏反应。3D-ASL利用血液中水分子作为内源性对比剂，不需要额外使用造影剂。研究发现，3D-ASL检测病变的范围明显大于DSC技术的检测范围，不易漏诊病灶[5,6]。

本研究的3D-pcASL技术采用快速自旋回波序列的三维螺旋K空间采集及伪连续式标记信号读取方法，是脉冲式和连续式的有机结合，较以往其他ASL技术其磁敏感伪影和运动伪影更少、图像信噪比更高，在显示缺血性疾病时更具优势。

常规MRI往往难以在鉴别急性脑梗死与急性脑炎，既往经验借助DWI成像技术及ADC值的测量，对两者的诊断与鉴别诊断具有一定价值[7,8,9]，然而，在临床工作中仍有少数病例会误诊。本组20例患者中，19例患者病灶在DWI序列上均呈高信号，1例脑炎患者在DWI上为等信号，如果单纯观察DWI序列，容易将急性脑梗死和脑炎混淆，也容易漏诊表现为等信号的病例。而应用3D-pcASL技术对本组病例进行检查后发现，其在急性脑梗死和急性脑炎病灶检出方面上与DWI技术存在很好的一致性，而且在对两者进行鉴别时更具优势。

本研究显示，急性脑炎病灶的CBF值显著高于急性脑梗死组和正常组。其中原因可能为，急性脑梗死发生后，病变区域血流量减低，故表现为低灌注。而急性脑炎表现为不均匀高灌注，原因为病原体直接侵犯脑组织引起局限性或弥漫性水肿，神经元变性坏死，脑实质内血管高度扩张充血[10]。

本研究12例急性脑梗死中有1例为CBF高灌注，我们认为其原因可能是病灶处于缺血后再灌注阶段所致[11]。当然，本研究还存在一定的不足：(1)样本量低，尤其是急性脑炎组病例数少，没有进行病源学分类，下一步研究应扩大病例组样本量。(2)本研究仅局限于颈内动脉供血区病灶累及大脑灰质的病例，不能全面评估其价值。

中华医学杂志

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