专家述评抗N甲基D天冬氨酸受体脑

年，美国宾夕法尼亚大学教授Dalmau等提出了“抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎”的概念，系由机体针对NMDAR产生特异性IgG抗体导致的一种边缘性脑炎(LE)。此后，对该类型脑炎的研究如雨后春笋般成为临床最常见、最受重视的自身免疫性脑炎。

抗NMDAR脑炎最早发现于合并卵巢畸胎瘤的女性患者，近年研究显示，抗NMDAR脑炎可见于任何年龄阶段的男性和女性患者，但儿童和男性患者较少合并肿瘤。通常表现为一系列临床症状，包括前期的感染症状(如头痛、发热等)，以及随后出现的精神行为改变、意识障碍、运动障碍、紧张和自主神经功能紊乱等，甚至需要呼吸机辅助通气。发病早期癫痫发作多见，亦可出现于病程的任何阶段。Rosenfeld等发现，幻觉、妄想、怪异行为和精神症状以成人常见，而异常运动、癫痫发作和感觉缺失则多见于儿童，后者极少需要呼吸机辅助通气。Viaccoz等及Titulaer和Dalmau的流行病学调查资料显示，以癫痫发作为首发症状的抗NMDAR脑炎以男性居多且部分性发作多见，发病后约12天即出现精神症状或认知功能障碍；仅有14％的女性患者以癫痫为首发症状且全面性发作多见，发病后约2天即出现精神行为异常。二者之所以不同，可能与体内激素水平有关。因此，对于无明显原因出现癫痈发作的男性患者，建议尽早完善血清或脑脊液抗NDMAR抗体检测，以免误诊。

Titulaer等对例抗NMDAR脑炎患者进行分析，其中45岁以上31例，以男性居多，临床症状与体征较年轻患者轻微但预后不良，更易延误诊断与治疗。虽然抗NMDAR脑炎合并肿瘤的概率较低，但一旦发生多呈恶性，早期予足量免疫治疗可改善预后。目前对抗NMDAR脑炎的诊断主要依靠实验室检测特异性抗NMDAR抗体阳性。由于早期治疗是改善预后的关键，因此早期进行特异性抗体检测即显得尤为重要。Gresa-Arribas等研究显示，脑脊液抗NMDAR抗体的敏感性明显高于血清，预后不良或合并卵巢畸胎瘤患者血清和脑脊液抗NMDAR抗体滴度明显高于预后良好和不合并肿瘤患者。脑脊液抗NMDAR抗体滴度变化与疾病复发密切相关，因此，脑脊液抗NMDAR抗体滴度有助于评价预后。德国妇产科学者Mangler等对20例不伴有神经功能缺损症状的卵巢畸胎瘤患者进行抗NMDAR抗体检测，无一例呈阳性反应，故对此类患者不推荐行常规抗NMDAR抗体检测。Rosenfeld等发现，约30％的抗NMDAR脑炎患者脑电图可见异常“δ刷”，类似早产儿；此外，18F-FDGPET扫描可以发现额颞枕叶存在与疾病活动相关、呈梯度递减的葡萄糖代谢异常。推测一些脑电图和18F-FDGPET异常改变可能有助于抗NMDAR脑炎的诊断。国外相继有文献报道，复发性单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者体内可以检测到抗NMDAR抗体，认为该抗体合成于感染后1-4周和神经功能缺损症状再次出现之前。Armangue等对34例单纯疱疹病毒性脑炎患者进行临床观察，其中2例检测到抗NMDAR抗体、9例不明神经元表面抗体阳性。单纯疱疹病毒(HSV)是否触发了抗NMDAR抗体或其他自身免疫性抗体的产生，以及单纯疱疹病毒性脑炎患者能否受益于免疫治疗尚待进一步研究，这将对单纯疱疹病毒性脑炎的治疗和抗NMDAR脑炎发病机制的了解具有重要指导意义。

（摘自：Extremedeltabrush:auniqueEEGpatterninadultswithanti-NMDAreceptorencephalitis.Neurology.Sep11;79(11):-.）

约50％的抗NMDAR脑炎患者经早期一线免疫治疗病情可有所好转，包括静脉滴注大剂量糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)或血浆置换疗法。对治疗后临床症状仍未改善的患者，则需予环磷酰胺或利妥昔单抗等二线免疫抑制剂。抗NMDAR脑炎患者康复过程十分缓慢，某些患者可遗留运动障碍或认知功能障碍。目前全世界关于抗NMDAR脑炎的标准治疗方案尚未达成共识，其潜在的发病机制和有效、合理的治疗方案将是下一步研究的重点。

自年笔者开展抗NMDAR抗体的临床研究以来，迄今在例不明原因脑炎患者中发现80余例抗NMDAR抗体阳性，国内也陆续有相关病例报道，但尚缺乏大样本人群研究。尽早规范抗NMDAR脑炎的诊断与治疗、降低临床误诊率、提高治疗水平已迫在眉睫。

中国现代神经疾病杂志年8月第14卷第8期

作者：王佳伟（首都医科医院神经内科）

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