临床一次急危重病例治疗心得初识癫

　　从医过程中，虽说每个病人都是不同的，但还是有那么几个病例，会让你刻骨铭心、终身难忘。 　　年12月15日9:30急诊送来一名女性病人，43岁，河南周口人，现在我市做豆腐生意为生。代主诉：频繁肢体抽搐，意识丧失，全身紫绀二小时。晨7:30左右，病人起床后感头晕、乏力、小便时倒卧于地。卧床休息后未见好转，9:00出现意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫、呼吸急促、紫绀，急诊送于我院。头颅CT示：脑室较少，颅内脑沟变浅、消失。急查电解质示：低钠血症(mmol/L)。急诊以“低钠血症”收ICU，发病后频肢体抽搐、流涎（量多）、四肢凉，血压70/40mmHg。 　　入院诊断：1.继发性癫痫，持续状态;2.低钠血症；3.休克。 　　住院后，生命体征监测，气管插管，呼吸机应用，维持呼吸稳定；抗癫痫药物泵入，控制癫痫；维持循环、血压平稳；纠正低钠血症，同时，完善进一步检查以明确诊断。自12月15日至20日，病人癫痫消失，低钠纠正，意识恢复，但试行脱机不能超过12小时，且随血氧饱和度下降，意识即模糊。年12月20日，病人意识清醒，肢体活动可，指令动作完成好，试拔气管插管，约十分钟，指脉氧进行性下降；行气管切开，重新应用呼吸机。内分泌科会诊后，考虑原发性甲减，并行皮质醇检查。12月24日，查房发现1.体温有波动，可达38.4℃；2.颈有抵抗；3.眼球有水平眼震并向一侧凝视；4.结合左侧面部无汗、面瘫，故行腰椎穿刺术，测压力mmH2O（80-），脑脊液生化示低糖，低氯，蛋白量正常，白细胞计数亦正常；但血中白细胞计数高，1.4万，考虑病毒性脑炎，应用阿昔洛韦针静滴（Ing15%ml+阿昔洛韦针mg.ivgtt,Q8H），效果好，病情渐稳定，但精神状态及消化道症状持续存在，表现为躁动，打人秽语，大便次数多，黏液，腥臭。继续维持治疗并应用蒙脱石散、洛派丁胺胶囊、甲硝唑治疗，效果好。大便次数减少、排便成型。病人进步，逐步可在搀扶下下床活动。年1月11日痊愈出院。 　　出院诊断：1.病毒性脑炎；2.继发性癫痫；3.低钠血症；4.休克。 　　总结与心得： 　　1.从医以来第一例癫痫型病毒性脑炎病例：病脑依病毒抗原性不同分二型：Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅰ）和Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅱ）；Ⅰ型常见，感染人群为成人；Ⅱ型常见于新生儿和青少年。Ⅰ型临床特点：1.急性起病，25%病人有口唇疱疹史；2.前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛，发热（38-40℃）等；3.首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等；4.不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，也可有多种形式锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动；5.不同程度意识障碍、嗜睡、昏睡、昏迷等且意识障碍进行性加深；6.常见不同形式癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直发作；7.肌张力增高，腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征。8.颅内压增高，甚至脑疝形成。 　　本病人发病前有感冒、发热、无力、活动不便病史，医院就医，未正确诊断，给以口服药物（不详）处理，效果差；嗜睡、无力加剧。首发癫痫持续状态且意识障碍重。低钠血症可能与数日饮食差有关，不排除病脑致下丘脑损害，故而癫痫应与重度低钠也有关，因纠正以后癫痫消失。 　　2.治疗拐点在于病程中出现了难以解释的头痛、发热（T38.4℃）、凝视及霍纳氏综合征。思路随之转向中枢神经炎性疾患，体格检查颈轻度抵抗，左下肢腱反射亢进。腰穿压力高，但白细胞计数正常使病情豁然开朗，HSE得以诊断。阿昔洛韦静脉点滴，病情日渐好转。 　　3.病人既往有畏寒、嗜睡、无力及手呈皲裂、粗大病史，虽是劳动人群，临床感觉也不正常。疑甲减，但化验检查不支持，与病脑（HSE）符合；也与病程中认知水平，探究思路有关，属疑难病例诊治中必不可少环节、抽丝剥茧中重要曲折。 　　4.急诊就医时，严重缺氧紫绀，脑损害症状在苏醒以后表现明显。因治疗得当，生命得以保全；更要感谢护理小姐妹们，她们连续三天，在后半夜及时发现指脉氧与意识变化，果断上机，保证了康复时生活质量。作者介绍： 　　李刚，神经外科副主任、ICU主任、副教授、主任医师、医学硕士曾在解放军、医院进修学习。开展了经口齿状突切除术，鼻蝶入路垂体瘤切除术以及椎管内肿瘤切除等杂交手术、脑血管造影术、脑动脉栓塞、脑动静脉畸形介入栓塞术，提高了脑血管病的治愈率，降低了死亡率。率先在新乡市开展了立体定向技术，治疗帕金森氏病、脑出血千余例。被评为“新乡市新长征突击手”等荣誉称号，在《中国综合临床》等期刊发表论文数十篇。联系方式：

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