手足口病并发病毒性脑炎69例临床分析

　目的　了解手足口病并发病毒性脑炎的临床特点，为其防治提供一定的诊断依据。方法　回顾性分析本院69例手足口病并发病毒性脑炎患儿的病历资料。结果　危重患儿7例(10.1%)。所有病例均有发热、皮疹，后依次为惊跳、呕吐、肢体抖动、嗜睡等。脑脊液压力升高64例(92.8%)。肠道病毒71型(EV71)感染31例(44.9%)，柯萨奇病毒A16型(CoxA16)感染38例(55.1%)。重症7例均有心率、血压、血糖升高，EV71阳性。结果重症7例中死亡4例，余均存活。结论　早期发现、早期隔离、早期治疗对控制手足口病流行很重要。临床医师需警惕病情进展，一旦发现，立即入院予以综合支持治疗，才能更好地挽救患儿生命。

　手足口病；病毒性脑炎；临床分析

手足口病(HFMD)是一种儿童传染病，主要表现为发热，口腔、双手、双足及肛周疱疹，少数可并发心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等。慈溪市近年来每年5～9月份都有大量儿童病例出现，大部分患儿经治疗后可痊愈，但极少部分患儿因病情危重而死亡。本文回顾性分析年5月至年6月本院收住的69例手足口病并发病毒性脑炎患儿的病历资料，以总结经验，尽早对重症手足口病进行诊断及治疗，改善预后。

1临床资料

1.1　一般资料　69例均符合《手足口病诊疗指南》版诊断标准，并符合第7版《实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准。其中男38例，女31例；年龄9个月至5岁，1岁以下15例(21.7%)，1～3岁46例(66.7%)，3岁以上8例(11.6%)。并发神经源性肺水肿、脑干脑炎7例(10.1%)，均为危重病例。

1.2　临床表现　①发热：69例(%)，体温在38.3～40.6℃，热型不规则，热程3～7天。其中危重症7例，体温均超过39℃，应用退热药后不能降至正常范围，且持续时间超过3天。②皮疹：69例(%)，分布在双手、双足及肛周；63例(91.3%)伴口腔疱疹，其中7例手足肛周皮疹，量少且不典型。③神经系统症状：惊跳57例(82.6%);呕吐47例(68.1%)，伴有头痛3例；肢体抖动39例(56.5%);嗜睡28例(40.6%)；惊厥8例(11.6%)；昏迷6例(8.7%);咯粉红色泡沫痰5例(7.2%)；眼球震颤1例(1.4%)。病理反射阳性23例(33.3%)，脑膜刺激征阳性11例(15.9%)。

1.3　辅助检查　①血常规:外周血白细胞正常32例(46.4%);升高37例(53.6%)，其中＞10×/L者29例，＞20×/L者8例，大部分以淋巴细胞升高为主，以中性粒细胞升高为主23例(62.2%，23/37)。②血糖：正常42例(60.9%);升高27例(39.1%)，其中16例排除饮食及输注葡萄糖等原因后，复查血糖降至正常。③血压:正常59例(85.5%);升高10例(14.5%)，其中7例危重患儿血压明显升高，在89～/61～73mmHg之间。④心率:正常53例(76.8%);升高16例(23.2%)，其中7例危重患儿心率明显增快，达～次/分。⑤心肌损害:血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)轻度升高16例(23.2%)，但未超过正常值1倍。⑥脑脊液:压力升高64例(92.8%);细胞数增多45例(65.2%)，达(20～)×/L，以淋巴细胞升高为主；蛋白定量正常62例(89.9%)，轻度升高7例(10.1%)。⑦脑电图：明显肢体抖动或惊厥共13例行脑电图检查，其中7例提示轻度异常，以慢波表现为主。⑧头颅CT：在行脑电图检查的13例中因病重不能搬动5例，余8例行头颅CT检查，均未见异常。⑨病原学检查:采用PCR对病原体进行检测(标本送至本市疾控中心，结果由疾控中心进行回馈提供)。其中肠道病毒71型(EV71)感染31例(44.9%)，重症7例均为EV71感染；柯萨奇病毒A16型(CoxA16)感染38例(55.1%)。

1.4　治疗　①一般治疗:注意隔离，避免交叉感染。休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。发热患儿在物理降温基础上加用布洛芬混悬液(美林)口服。②病原治疗:选用喜炎平静脉滴注抗病毒，部分患儿在抗病毒基础上联用头孢曲松抗感染。③降颅压:20%甘露醇，每4～12小时静脉滴注1次，其中7例加用呋塞米。④糖皮质激素:46例患儿使用甲泼尼龙，7例危重患儿重复给药，重复给药期间加用西咪替丁抑酸。⑤丙种球蛋白静脉微泵维持。⑥机械通气。⑦心率增快者加用米力农。⑧维持水电解质酸碱平衡，根据病情及检查结果随时调整。

1.5　结果　病情好转65例(94.2%)，体温降至正常，皮疹消退，临床症状消失。危重7例中死亡4例；存活的3例中1例遗留有口角抽搐及颈部无力，不能抬头，医院就诊，1个月后随访患儿口角抽搐情况好转，后期恢复尚可，另2例无明显神经系统后遗症出现。

2讨论

手足口病多发生在学龄前，尤其是3岁以下。病人及隐性感染者为主要传染源，可通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。早期主要以CoxA16为主，近年来EV71逐渐增多，且有上升趋势。这不仅见于我国各地，东南亚等地区也可监测到该趋势[1]。中枢神经系统受累是其严重并发症，包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小脑脑炎、急性迟缓性麻痹及一些不明原因的神经系统感染后遗症。最主要是脑干脑炎，它可累及延髓、网状系统、脑桥、中脑结构，患儿可表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪[2]。

本组资料显示，体温越高及持续时间越长者，病情越重，出现并发症的几率越高；而皮疹与病情的轻重基本无明显关系。该类患儿病原学检查多为EV71感染，本组7例危重患儿均为EV71阳性。而一旦出现血压升高或/和血糖升高，则病情常进展至危重症。

本组62例并发普通脑炎患者，入院时间较早，在病程进展至第2期时均应用丙种球蛋白、甲泼尼龙等药物积极治疗，未向第3期甚至第4期进展，获得了较好的疗效。危重症7例，入院时已处于疾病第3、4期。4例死亡患儿中有3例入院时已出现神经源性肺水肿，其中1例院外有咯粉红色泡沫痰1次，已出现肺出血情况，虽入院后及时行气管插管、机械通气等综合治疗，但病情已进展至第4期，错过最佳抢救时间，均在入院后4～6小时死亡。存活的3例，入院时末梢循环差，肢体湿冷，伴有心率加快，血压、血糖升高；2例因呼吸紊乱行气管插管，3例经抢救后病情逐渐稳定；但其中1例出现神经系统后遗症，表现为口角歪斜，抬头无力。在这7例重症患儿中，死亡的4例均在当地卫生院治疗无效后才转入本院，错过了早期最佳治疗时机。所以，尽可能早期发现并及时治疗很关键。

手足口病尚无EV71或CoxA16疫苗。该病流行期间，在儿童聚集的幼儿园或托儿所容易出现爆发感染，一旦出现较大规模的流行，疫情将难以控制。因此早期发现、早期隔离、早期治疗对控制流行很重要。

参考文献

[1]BibleJM,PantelidisP,ChanPK,etal.Geneticevolutionofenterovirus71:epidemiologicalandpathologicalimplications[J].RevMedVirol,,17(6):.

[2]冯云，张文宏.肠道病毒71型及其相关疾病研究进展[J].中华传染病杂志，，26(7):.

（来源：中国乡村医药杂志作者：医院芦亚君、张爱军）

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