真假淋巴瘤鉴别四例血及骨髓形态分享第

作者：医院检验中心

校审：庄医院

病例1--病例简介

患者，男，35岁，因“白细胞异常”门诊就医，外周血WBC28×，余不祥，临床症状及体征不详，无骨髓穿刺。镜检：淋巴细胞比例占74%，其中不典型淋巴占41%，如下图。

血涂片流式细胞学分析病例2--病例简介

患者男性，47岁。既往体质一般，因“发热5天，发现血象异常2天”入院。门诊以“二系减少待查”收住入院，该患者病史特点如下：患者5天前在家中因受凉后出现发热，无咳嗽咳痰，最高体温39.2℃，曾自行服感冒药(具体不详)症状无好转，2医院住院治疗，查血常规发现血象异常，今来我院门诊，予复查血常规“白细胞：*10^9/L血小板：27*10^9/L”，拟“血二系异常”收入院治疗。入院查体：T37.9℃，P89次／分，R18次／分，Bp/63mmHg，神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜轻度黄染，无瘀点瘀斑，胸骨无压痛，两肺听诊无殊，未及明显啰音，心率89次/分，律齐，腹平软，肝肋下未及，脾脏触诊不满意，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：年07月11日本院

血常规：白细胞：1.08*10^9/l红细胞：4.12*10^12/l血红蛋白：g/l血小板：27*10^9/l

初步诊断：1.二系减少待查急性白血病？继发性血两系减少？骨髓增生异常综合征？2.感染性发热3.2型糖尿病

治疗：予注射用头孢米诺钠(罗盛)1.5g静滴q8h，经验性广谱抗菌，覆盖G+及G_菌，并做血培养+药敏，待结果明确指导用药；暂予氨肽素片升血小板及酚磺乙胺注射液改善血小板功能，注意观察病情变化，调整；对症支持治疗。

血涂片（7.11)

血常规分类如病史所述，另见上述细胞，局部比例20%-30%。

骨髓涂片

骨髓：涂片淋巴样及单核样组织细胞比例增高占9%，并可见吞噬型组织细胞吞噬成熟红、粒细胞及血小板现象。

实验室检查

7.12生化

肌酐

99

60-

尿素

4.07

3.2-7.1

葡萄糖

9.95

3.5-6.1

↑

a-L-岩藻糖甘酶

37

0-40

丙氨酸氨基转移酶

9-50

↑

尿酸

-

天门冬氨酸氨基转移酶

15-40

↑

肌酸激酶

38

20-

乳酸脱氢酶

7

-

↑

r-谷氨酰转肽酶

71

10-60

↑

甘氨二肽氨基肽酶

68

38-84

碱性磷酸酶

45-

↑

甘油三酯

3.25

0.22-1.80

↑

总胆固醇

2.15

2.90-6.00

↓

白蛋白

30.7

40.0-55.0

↓

高密度脂蛋白胆固醇

0.27

1.04-3.00

↓

低密度脂蛋白胆固醇

0.72

0.00-3.10

载脂蛋白AⅠ

0.19

1.00-1.60

↓

载脂蛋白B

0.45

0.60-1.10

↓

总胆红素

44.7

1.7-21.0

↑

直接胆红素

19.0

0.0-6.8

↑

总胆汁酸

16.5

0.0-10.0

↑

白球蛋白比例

1.4

1.2-2.4

总蛋白

53.1

65.0-85.0

↓

球蛋白

22.4

20.0-40.0

脂蛋白(a)

2.9

30.0

α-羟基丁酸脱氢酶

72-

↑

胆碱脂酶

-

游离脂肪酸

-

前白蛋白

72.0

-.0

↓

腺苷脱氨酶

54

4-18

↑

钾

3.08

3.50-5.30

↓

钠

.2

.0-.0

氯

.6

99.0-.0

镁

0.74

0.65-1.50

磷

0.81

0.70-1.50

钙

2.21

2.00-2.60

间接胆红素

25.7

1.7-16.0

↑

7.12TORCH

单纯疱疹病毒Ⅱ型抗体(IgM)

弱阳性(+-)

阴性

↑

单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体(IgM)

阴性

阴性

单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体(IgG)

阳性

阴性

↑

单纯疱疹病毒Ⅱ型抗体(IgG)

阴性

阴性

风疹病毒抗体-IgG

阳性

阴性

↑

风疹病毒抗体-IgM

阴性

阴性

巨细胞病毒抗体-IgM

阴性

阴性

巨细胞病毒抗体-IgG

阳性

阴性

↑

弓形体抗体-IgM

阴性

阴性

弓形体抗体-IgG

阴性

阴性

7.12病毒系列

呼吸道合胞病毒抗体(IgM)

阴性

阴性

腺病毒抗体(IgM)

阴性

阴性

EB病毒抗体(IgM)

阴性

阴性

柯萨奇病毒抗体(IgM)

阴性

阴性

流行性出血热病毒抗体(IgM)

阴性

阴性

流行性出血热病毒抗体(IgG)

阴性

阴性

7.12肿瘤系列

糖类抗原CA72-4

1.32

6.0

F/T

0.43

糖类抗原CA-50

7.30

25.0

糖类抗原

29.8

35.0

神经元特异性烯醇化酶

5.8

10.0

癌胚抗原

1.8

5.0

糖类抗原24-2

1.68

15.0

铁蛋白

0.0

11.0-.8

↑

甲胎蛋白

0.6

10.0

糖类抗原

4.3

37.0

前列腺特异性抗原

0.28

4.00

游离前列腺特异性抗原

0.12

0.90

鳞状上皮细胞癌相关抗原

1.2

2.5

细胞角蛋白19片段

2.4

7.0

7.12

超敏C-反应蛋白

47.7

8.0

↑

7.12凝血系列

凝血酶原时间

14.4

11.0-14.0

↑

活化部分凝血活酶时间

66.3

22.0-43.5

↑

凝血酶时间

20.1

14.0-21.0

纤维蛋白原

1.6

2.0-4.3

↓

D-二聚体

40.59

0.55

↑

国际标准化比值

1.22

0.80-1.20

↑

转归：

患者从本医医院，做了病理，可惜没有拿到病理结果。后因疾病进展又返回本集团，很快死亡。

在本院住院期间，TCR基因重排阳性，流式未见单克隆B细胞，T细胞未见明显表型异常（现有抗体）。

医院出院诊断：慢性活动性EBV感染，T淋巴细胞增殖性疾病，噬血细胞综合征。

病例3--病例简介

患者男性，83岁。因“反复发热伴三系减少1月，再发1天”入院。急诊以“”收住入院，该患者病史特点如下：患者于1月前在家中无明显诱因出现发热，稍感乏力，医院就诊，考虑“中暑”，予“抗感染、输液”等对症支持治疗后体温恢复正常，期间查血常规示血三系轻度下降，未进一步诊治。1月来患者时有乏力感，未复查血常规。1天前患者再次出现发热，医院就诊，提示体温41℃，予抗感染及退热等对症处理，效果欠佳，出现一过性昏迷，无角弓反张，无口吐白沫，无大小便失禁，唤醒后对答尚切题，遂转来我院急诊，予退热、抗感染等对处理，体温下降至正常，查血常规示三系减少，予“吉粒芬针ug”升白细胞治疗，患者三系减少原因不明，为进一步诊治收治我科。入院查体：T36.3℃，P78次／分，R18次／分，Bp／63mmHg，嗜睡状，呼之能应，对答尚切题，胸骨无压痛，肺部听诊未及啰音，心律不齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，未及包块，双下肢无浮肿。

辅助检查：年08月15日

血常规（本院）：WBC1.4×10^9/L，N66%，RBC3.32×10^12/L，Hb97g/L，PLT85×10^9/L;年08月15日

头颅+肺腹部CT（本院）：左枕叶区小软化灶，轻度脑老年性改变。右肺上叶前段微小结节；两侧胸膜反应。心影饱满，升主动脉轻度扩张。上腹部CT平扫未见异常。两肾多发囊肿。

初步诊断：1.血三系减少待查：急性白血病？再生障碍性贫血？继发性血三系减少？2.感染性发热3.肺结节4.两肾囊肿

治疗：予头孢米诺1.5静滴q8h兼顾广谱菌经验性抗感染治疗，并送检血培养指导用药；维生素B12低，予维生素B12针0.5mg肌注qod补充治疗。对症支持治疗。

血涂片（8.16）

血涂片印象：有核细胞数量明显减少，约2×（±0.5×），上述不典型淋巴细胞约占10%±2%

骨髓涂片

骨髓：涂片组织细胞易见，并可见吞噬型组织细胞吞噬血小板、粒细胞及成熟红细胞现象。一类异常细胞占6%。

相关实验室检查

0816血常规及生化

血型

"A"RH+

红细胞压积

0.31

0.40-0.50

↓

结果

已复核

白细胞计数

7.6

3.5-9.5

红细胞计数

3.45

4.30-5.80

↓

血红蛋白

-

↓

平均红细胞体积

88.5

82.0-.0

平均血红蛋白含量

29.4

27.0-34.0

平均血红蛋白浓度

-

血小板计数

54

-

↓

淋巴细胞比率

0.04

0.20-0.50

↓

中性粒细胞比率

0.88

0.40-0.75

↑

淋巴细胞绝对值

0.30

1.10-3.20

↓

中性粒细胞绝对值

6.69

1.80-6.30

↑

红细胞分布宽度

14.9

16.0

血小板分布宽度

16.8

10.0-20.0

平均血小板体积

9.3

6.5-13.0

单核细胞比率

0.08

0.03-0.10

嗜酸细胞绝对值

0.00

0.02-0.52

↓

嗜酸细胞比率

0.

0.-0.

↓

嗜碱细胞绝对值

0.00

0.00-0.06

嗜碱细胞比率

0.00

0.00-0.01

单核细胞绝对值

0.61

0.10-0.60

↑

血小板压积

0.05

0.11-0.28

↓

0816血常规及生化

肌酐

60-

尿素

8.54

3.2-7.1

↑

葡萄糖

7.30

3.5-6.1

↑

a-L-岩藻糖甘酶

23

0-40

丙氨酸氨基转移酶

34

9-50

尿酸

-

天门冬氨酸氨基转移酶

92

15-40

↑

肌酸激酶

20-

↑

乳酸脱氢酶

-

↑

r-谷氨酰转肽酶

22

10-60

甘氨二肽氨基肽酶

48

38-84

碱性磷酸酶

59

45-

甘油三酯

0.48

0.22-1.80

总胆固醇

2.84

2.90-6.00

↓

白蛋白

32.4

40.0-55.0

↓

高密度脂蛋白胆固醇

1.21

1.04-3.00

低密度脂蛋白胆固醇

1.05

0.00-3.10

载脂蛋白AⅠ

0.83

1.00-1.60

↓

载脂蛋白B

0.38

0.60-1.10

↓

总胆红素

7.8

1.7-21.0

直接胆红素

3.5

0.0-6.8

总胆汁酸

18.3

0.0-10.0

↑

白球蛋白比例

1.2

1.2-2.4

总蛋白

60.1

65.0-85.0

↓

球蛋白

27.7

20.0-40.0

脂蛋白(a)

14.3

30.0

α-羟基丁酸脱氢酶

72-

↑

胆碱脂酶

-

游离脂肪酸

-

前白蛋白

.0

-.0

↓

腺苷脱氨酶

34

4-18

↑

钾

3.97

3.50-5.30

钠

.6

.0-.0

↑

氯

.6

99.0-.0

↑

镁

0.86

0.65-1.50

磷

0.48

0.70-1.50

↓

钙

2.20

2.00-2.60

间接胆红素

4.3

1.7-16.0

0816

网织红细胞百分率

1.1

0.5-1.5

0816

免疫球蛋白G

10.10

7.51-15.60

免疫球蛋白A

3.06

0.82-4.53

免疫球蛋白M

0.86

0.46-3.04

补体C3

0.85

0.79-1.52

补体C4

0.26

0.16-0.38

抗溶血性链球菌O

30.0

.0

类风湿因子

20.0

20.0

超敏C-反应蛋白

.0

8.0

↑

0816

糖类抗原CA72-4

2.00

6.0

F/T

0.22

糖类抗原CA-50

3.97

25.0

糖类抗原

10.5

35.0

神经元特异性烯醇化酶

2.3

10.0

癌胚抗原

1.3

5.0

糖类抗原24-2

1.45

15.0

铁蛋白

.3

11.0-.8

↑

甲胎蛋白

2.7

10.0

糖类抗原

4.3

37.0

前列腺特异性抗原

5.16

4.00

↑

游离前列腺特异性抗原

1.14

0.90

↑

鳞状上皮细胞癌相关抗原

0.8

2.5

细胞角蛋白19片段

3.1

7.0

0816

铁

3.4

11.0-30.0

↓

叶酸

4.2

3.1-19.9

维生素B12

75

-

↓

铁蛋白

.3

23.9-.2

↑

补充资料及转归：

骨髓活检：提示骨髓增生较活跃伴淋巴细胞比例略增高，请结合临床。

本院住院期间，TCR－IGH重排检查均为阴性。

本院骨髓细胞免疫学分型：未见明显单克隆淋巴细胞。

症状稍好转出院后1月复查，血像恢复正常，患者无发热及其他不适。

病例4--病例简介

患者，男，25岁，因“白细胞数量增多”于血液门诊就医，5天前曾寒战高热，温度最高达到39.5℃，后于当地门诊按感冒输液治疗，症状好转，今体温正常，白细胞数量13.13.浅表淋巴结不详，流行病学史不详。

外周血涂片（12.18）

血涂片：不典型淋巴占25%±3%

外周血分类如下：

当日肿瘤系列：

次日淋巴细胞亚群结果：

医学细胞平台讨论摘要：

高建军--医院细胞室-02-8:22:58

郑瑞--医院?异型淋巴细胞。如果EB高，且异型淋巴细胞≥15%，可以传单。

窦心灵--医院-02-8:27:44

郑瑞--医院?例1：异淋增多，传单待排；例2：淋巴瘤伴噬血现象，不排除间变大T淋巴瘤；例3：淋巴瘤骨髓侵犯；例4，异淋增多，传单待排。

茹进伟--医院-02-8:33:56

郑瑞--医院?郑老师好，开年第一例……太丰富了，1反性性淋巴，2淋巴瘤，3淋巴瘤，4反应性淋巴

茹进伟--医院-02-8:33:56

郑瑞--医院?郑老师好，开年第一例……太丰富了，1反性性淋巴，2淋巴瘤，3淋巴瘤，4反应性淋巴

潘连连--医院三门湾分院-02-9:40:02

郑瑞--医院?郑老师开门红呀???1.倾向传单2淋巴瘤可能3.淋巴瘤4.传单

陈素梅--医院-02-:19:38

郑瑞--医院?例1：传单；例2：淋巴瘤T/NK伴噬血现象，不排除间变大T淋巴瘤；例3：侵袭性NK淋巴瘤；例4，传单可能，LGL待排。

林慧君--医院-02-:26:48

郑瑞--医院?郑老师内容丰富，图片清晰。1.异淋增高，考虑传单；1.淋巴瘤伴嗜血；3.淋巴瘤骨髓侵犯；4.考虑传单

胡光雪--安徽省芜湖市五院-02-:44:22

我也猜一下，1.异淋（性质不能确定）LPD.2.异淋（反应性），噬血细胞综合征，3.异淋（肿瘤性），淋巴瘤骨髓浸润伴噬血。4.异淋（反应性）。传单。

甘天文--贵州省医院-02-:50:47

1.4考虑传单，2.3淋巴瘤可能

郑瑞--医院-02-:42:35

先说第一个病例，这个病例我是先知道结果再回头拍的血涂片！很显然拿来分享是因为这些细胞不易和异淋（反应性）鉴别。不像庄老师后来说的，拍摄角度问题，我是好不容易才找到几个不像反应性的异常淋巴（核仁清晰可见），其他的就像图片的那些异常大淋巴细胞（似异淋），其实仔细观察，这些大细胞不易看到胞浆颗粒。

病例二，骨髓相对比较容易判断，只是流式这类细胞的表型没有明显异常，T细胞4/8比例没有明显异常，可能我们的抗体不够多也有关系，不能把异常的那群T细胞单独拎出来分析。这个患者，我当时看了骨髓觉得胞浆颗粒还是比较容易看到的，外周血“异型淋巴细胞”易见，首先考虑EB或其他感染继发的可能性大，建议临床做了病毒系列及基因重排分析，重排TCR单克隆阳性。后转院病理证实了EBV+T/NKLPD，已到淋巴瘤阶段，进展迅速！

病例三，出乎所有人意料！我也不例外！不管是骨髓还是外周血这类异常细胞还是比较“恶像”的，虽然外周血很少，但骨髓中比较容易可见到胞体较大、胞浆深蓝、核仁明显的异常淋巴细胞，且伴有噬血现象。我当时首先考虑淋巴瘤，建议临床做了各项淋巴瘤有关检查，但流式没有发现异常淋巴细胞克隆，重排阴性，后因患者要求自行出院，本以为他没希望了，一个月后复查是一个人过来的，各项指标及身体状况正常，出乎意料！

最后一个，是一个典型的病毒感染患者外周血淋巴细胞形态表现，后来的亚群分析也符合。

淋巴瘤是要综合诊断的，单拿形态考大家不科学！这就是我的一句话感想谢谢各位！

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