疱疹性脑炎的头颅MRI表现



      1997年1月至1999年4月间某医院收治15例疱疹性脑炎患者，其中10例进行了头颅ct、mri检查。现将其头颅mri表现、mri增强扫描以及快速液体衰减反转回复（flair）技术检查结果分析如下，以探讨其对疱疹性脑炎的早期诊断价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　本组男8例，女2例，年龄22～66岁，平均40岁。病毒免疫学检测（elisa双抗夹心法）确诊为单纯疱疹疱疹性脑炎（hse）2例，巨细胞病毒脑炎（cmve）1例（产后15天发病），疑似hse 1例，疑似柯萨奇疱疹性脑炎1例，其余5例不能确定病毒分型。全部病例均符合疱疹性脑炎诊断标准。临床表现：昏迷2例，发热9例，头痛5例，癫痫发作6例，精神症状6例，头晕1例，肢体瘫痪4例，失明1例，脑膜刺激征2例。所有病例均在住院2天内作脑脊液(csf)检查，并在2周后复查1～2次csf。第1次查csf，有颅内压增高7例，白细胞增多5例（14～30）×106/l，红细胞增多7例（50～600）×106/l ，蛋白增高6例（0.70～3.0 g/l）。最后一次复查csf，颅内压增高5例，白细胞增多2例（14～80)×106/l，红细胞增多5例（30～100）×106/l，蛋白质增高1例（1.0 g/l）。呈好转趋势。10例患者经积极治疗后临床症状均明显好转。2例昏迷病人在病程5～6天后神志清醒。6例有精神症状的病人治疗后明显好转，4例遗留轻、中度记忆力减退。6例癫痫患者均在急性期得到控制。4例瘫痪病人中3例在病程两周内肢体肌力迅速恢复至v级，另1例是发病后3月转来我院治疗13天，瘫肢无明显恢复。2例颅神经损害在病程两周内恢复。

　　1.2　方法　全部病例均采用philips gyroscan t5-nt型mri扫描机。常规行t1、t2加权像。t1加权像（t1 wi）采用tr 481～500 ms，te 13 ms；t2加权像（t2wi）采用tr 3953 ms，te 100 ms，tse 15 ms；flair采用tr 5000 ms，te 110 ms，tse 18 ms；增强造影剂采用磁显葡胺（gd-dtpa），用量9.38 g/人。

　　2　结　果

　　本组10例均行头颅ct检查，其中6例未见异常，4例可见病灶7个，此4例头颅mri发现病灶13个，且病灶范围大而清晰。

　　头颅mri检查10例，其中9例在发病后4～12天检查，1例在发病3个月后检查。结果2例未见异常，8例发现病灶；病灶单发者2例，多发者6例；累及单侧3例，双侧5例；病灶位于脑叶6例，丘脑2例，脑干3例，基底节4例，放射冠、胼胝体部和侧脑室旁各1例，第三脑室室管膜区1例。引起侧脑室扩大1例，合并脑膜炎2例。1例中线轻度向病灶对侧移位，1例病灶侧侧脑室前角轻度受压。头颅mri有阳性发现的8例中，3例病灶信号表现为t1wi低信号，t2wi高信号；4例表现为t1wi稍低信号，t2wi高信号；1例确诊为hse的病人头颅mri(图1)表现为t1wi以低信号为主，t2wi以高信号为主，其内可见更高信号为炎症合并出血。第1次头颅mri扫描最大病灶范围自2.1 cm×0.8　cm～6.0　cm×4.9　cm不等，病灶多呈斑片状或大片状。有7例在第1次mri 检查后6～30天行第2次头颅mri检查。所有病例在两次mri检查之间，病情均有好转。1例两次头颅mri均未见异常。1例病情完全恢复，但t2wi病灶轻度扩大（2.1 cm×0.8　cm增至2.1　cm×1.8　cm）。1例遗留轻度记忆力减退，双侧丘脑病变完全吸收，其余部位病灶部分吸收。1例hse遗留中度记忆力减退，其颞叶病灶呈软化趋势。其余3例随病情好转，其病灶部分吸收。

　　图1　单纯疱疹病毒脑炎(hse)　病灶位于左颞叶，岛叶，海马。

　　病灶与豆状核外缘有清楚界限，凸面向外，边缘如刀割样，其内可见小片状出血信号。

　　8例病人行gd-dtpa增强扫描，1例病灶明显强化，1例病灶轻度不规则小片状强化，伴病变区部分蛛网膜强化，1例病变区脑膜明显强化，其余5例均未强化。5例行flair扫描，与t2wi相比，病灶十分清晰，其信号与周围正常组织对比明显，易于辨认，病灶范围明显增大，边缘整齐(图2)。特别需要指出的是，3例在mri t2wi上有7个可疑信号，不能确定为是正常组织还是病灶信号，在flair像上能确认上述信号为病灶信号。本组病例flair像上未比mri t2wi像发现更多病灶。

　　图2　flair左额、颞叶病灶信号清楚，边缘清晰，病变范围扩大。

　　3　讨　论

　　本组10例患者均行头颅ct检查，6例未见异常，4例显示不同程度病灶。但病灶数目、病灶范围、病灶分辨率均不如头颅mri显示清楚。特别是脑干、小脑处病灶。在疱疹性脑炎mri检查较ct具有更高的诊断价值。

　　疱疹性脑炎可累及脑叶、脑干、丘脑、小脑、基底节区、放射冠和胼胝体，以灰质为主，白质可同时受累。本组1例显示双侧脑室、第三脑室室管膜、双侧尾状核、丘脑、中脑、桥脑被盖弥漫性长t1、长t2信号，15天后复查显示相当于第三脑室处见小结节状稍长t1、长t2信号，病变明显强化，第三脑室室管膜亦见强化，其余病灶吸收。病灶累及第三脑室室管膜区尚未见有文献报道。

　　由于炎症一开始就引起病变部位的生理化学变化，使na+、k+、ca2+比例失调（正常时为25∶1∶1），渗透压升高，局部温度升高，组织ph值降低（酸中毒）。因此既使炎症很轻微，较早期即可在mri t2wi出现异常信号，且多表现为t1低信号，t2高信号。炎症渗出液以浆液性为主时，t1、t2弛豫时间明显延长。当渗出液内蛋白较多时，t1延长时间缩短，则呈t1wi稍低信号［1］。

　　hse早期诊断及早期抗病毒治疗对预后有决定性意义。本组2例确诊为hse的mri均只累及颞叶、岛叶和海马，双侧和单侧损害各1例。其中1例头颅mri显示t1wi以低信号为主，t2wi以高信号为主，其内可见更高信号，为炎症坏死合并出血。该例csf中红细胞增多达600×106 /l，与出血性坏死的病理表现一致。近年来国内外ct、mri研究发现 hse有一特征性表现，即病灶与豆状核外缘有清楚的界限，凸面向外，边缘如刀割样。考虑与病毒感染不侵犯豆状核有关［2］。本组2例hse均有此表现(图1)。

　　增强扫描的理论基础是病变造成血脑屏障的破坏。单侧病变占位效应显著而缺乏增强，通常认为是疱疹性脑炎的诊断依据［3］。疱疹性脑炎的增强表现变化很大，从不增强到弥漫性增强，其中hse以线样成脑回样增强最为常见，偶尔也呈类环形增强［4］。本组8例行头颅mri增强扫描者，5例病灶没有增强，另外3例则分别表现为病灶明显强化，少许轻度不规则小片状强化，部分脑膜轻度强化，与文献报道基本一致。

　　flair是mri检查中的一项新兴技术。国内对其临床应用报道很少。其原理是利用各组织的t1值不同，采用一定的技术产生csf信号为零的极重度t2加权像。flair抑制了csf信号，从而可避免csf产生的部分容积效应及流动性伪影干扰病灶的显示，且病变与周围背景组织的对比度有明显提高，因而比mri t2 wi显示病灶更清晰。 本组病例中有5例行flair检查，与t2 wi相比，病灶数目没有增加，但在flair像上，病灶显示更清楚，信号与周围正常组织有明显区别，病灶范围明显扩大，对诊断有很大帮助。其中，1例在同一帧t2 wi上有5处病灶，各个病灶信号不一致，有明显的高信号病灶，也有部分病灶显影浅淡模糊，边缘不清，不易确定是病灶还是正常组织，极易漏诊。但这些病灶在flair像上均显示清楚，信号强度基本一致，与周围正常组织形成明显对比，极易辨认。

　　观察头颅mri的动态变化，我们发现疱疹性脑炎随病情好转，病灶有所吸收，但在短时期内吸收不完全，急性期1～3个月后即可形成软化病灶。文献报道，儿童脑炎急性期后6个月～6.5年复查头颅mri，13/14的病例仍有异常信号［5］。但也有文献报道，经过无环鸟苷治疗的成人脑炎很少遗留异常信号［6］。疱疹性脑炎的头颅mri改变尚待长期随访研究，以便为临床提供更多资料。

　　本研究认为不论在病灶数量、范围和清晰度方面mri较ct有更高的诊断价值。疱疹性脑炎病灶多不增强，flair技术可以更清晰地发现病灶。hse在mri显像上有其特征性表现。特别结合flair技术有助于疱疹性脑炎的早期诊断。

 








































































































































































































































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