重症抗nbsp受体脑炎患者



重症抗ＮＭＤＡ受体脑炎患者并发症的护理

龚立超刘芳

抗NMDA受体脑炎是一种与自身免疫相关的边缘叶脑炎，此病主要累及海马回、前额叶神经，丘脑和延髓，患者可出现顽固性怪异性口、舌、面异常运动，强制性的下颌张开闭合，手足徐动样肌张力不全，舞蹈样运动，间歇性眼偏斜或协同障碍等典型动作，同时伴有自主神经功能失调，如高热、心动过速、唾液分泌过多等［１］。其他临床表现为癫痫发作，不自主运动，角弓反张样运动，通气不足等。该病可在血液、脑脊液中出现NMDA抗体阳性。影像学可在颞叶、海马以及丘脑等部位的T2WI及F1air序列显示异常高信号［２］。抗NMDA受体脑炎具体发病机制尚不清楚，有潜在的致死性，主要死亡原因是呼吸衰竭和颅内感染［３］，发病率已超过所有已知类型的病毒性脑炎［４］，目前国际上对其公认的治疗方法包括：一线治疗，即静脉输注免疫球蛋白、激素冲击、血浆置换及肿瘤清除；二线治疗主要指免疫抑制剂应用。由于此疾病是近几年刚刚被认识，因此国内针对该病的护理文献报道较少，为了预防患者治疗过程中潜在的并发症发生，笔者对我院神经内科ICU收治的12例重症抗NMDA受体脑炎患者进行护理经验的梳理，提出预见性护理措施，协助患者渡过危险期。

１临床资料

１．１一般资料

年7月至年1月我院神经内科ICU收治重症抗NMDA受体脑炎患者12例，男3例、女9例，年龄16-35（24.8±5.8）岁。12例患者血及脑脊液检查NMDA受体抗体均为（＋），4例合并单纯疱疹病毒（＋），2例合并萨克奇病毒（＋），1例合并人类疱疹病毒（＋），4例女性患者（19-32岁）B超检查发现伴有畸胎瘤。12例患者均给予呼吸机辅助呼吸；入科后均有发热，体温最高达40℃；12例患者不自主运动明显，包括口部顽固性咀嚼动作，四肢不自主运动，持续时间较长，且均有不同程度的口腔及四肢皮肤损伤。入院后首次血液检查：白细胞（9.2-22.3）×10９／L；白蛋白25-35g／L；血清钠（Na＋）-mmol／L；血清钾（K＋）3.0-3.5mmol／L。

１．２治疗方法

患者入院后给予镇静、抗病毒、控制癫痫、脱水降颅压、抗感染、肠内营养及对症治疗。患者抗NMDA受体脑炎诊断明确后，予中心静脉导管置管，给予激素、静脉输注人免疫球蛋白治疗，其中7例进行血浆置换治疗，4例畸胎瘤患者进行手术治疗。

１．３结果

患者入住ICU时间为14-90（52.4±31.8）d，机械通气时间为12-90（42.1±33.0）d。11例患者好转，1例死亡。

２并发症的护理

２．１直接并发症的护理

２．１．１发热

本组12例重症患者住院期间均出现高热体征，体温最高可达40℃，持续时间较长，高热时多伴不自主运动。对12例患者采用测温导尿管持续监测膀胱温度，动态观察体温情况，同时给予冰袋进行物理降温，使用冰袋时用无菌小巾包裹，避免直接接触皮肤引起冻伤，一般放置于腋下及腹股沟处，禁止放置于胸前区及足底，避免引起心脏骤停。同时需加强补液治疗，防止电解质紊乱。一旦出现不自主运动，且伴有高热时，需及时通知医生给予镇静处理，减少机体消耗。本组患者控制不自主运动及物理降温后，体温降至36-37℃。

２．１．２皮肤损伤

２．１．２．１口腔破溃

患者常伴有严重的口面部运动障碍，临床表现为明显的咀嚼、咂嘴、吐舌、磨牙动作，造成口唇、牙齿、舌体的损伤。预防性使用压舌板、口咽通气道、磨牙垫，减少患者口唇的摩擦与局部咬伤，保护牙齿、舌体、口腔黏膜。患者出现轻度的口部咀嚼动作时，使用缠绕纱布的压舌板，此方法固定方便，不易脱出，并且纱布柔软不易损伤口腔黏膜，但若患者咀嚼动作明显，且口腔分泌物较多，则易导致纱布脱落，需及时清除口腔分泌物，注意纱布的固定，建议应用粘性较强的医用胶布将纱布缠于压舌板上。患者出现严重的口部咀嚼动作时口部肌肉肌张力较高，患者极易出现舌咬伤，需使用口咽通气道，及时通知医生给予镇静药物，以保护舌体和口腔黏膜。同时加强口腔护理，每6小时予口腔护理1次，保持口腔清洁。本组12例患者机械通气气管插管期间均出现口唇破溃，严重口唇肿胀1例；10例建立气管插管后，咀嚼动作明显增多，出现牙齿松动与缺失，8例出现舌面损伤，其中1例舌裂伤严重，1／3的舌体断裂伴舌尖部破损缺失，使用镇静药物控制口部咀嚼动作，联合使用缠纱布的压舌板、口咽通气道等保护牙齿、口唇及舌面皮肤，请口腔科会诊后，拔除松动牙齿，口腔破溃处给予康复新液外敷，每8小时1次，采取护理措施后，口腔破溃恢复良好。

２．１．２．２关节突出处皮肤损伤

抗NMDA受体脑炎患者表现为癫痫样抽动、手足徐动、角弓反张、躯干扭转、坐起、不自主的双腿抬起动作等，由于动作幅度大，持续时间长，且肌张力高，极易造成肘部、骶尾、足外踝等关节突出部位皮肤损伤。早期需给予敷料保护及应用气垫床、脂肪垫、水球，以减少摩擦。还可以给患者穿戴较厚的长筒棉袜和护腕套来保护足跟外踝和肘部皮肤，骶尾部采用贴膜保护。其次做好保护性约束，定时观察约束部位皮肤情况，对于手挛缩、足下垂患者可在病情稳定后，及早进行康复锻炼，维持肢体功能位，防止肌肉萎缩。本组6例出现肘部皮肤损伤，6例出现足跟外踝皮肤损伤，4例出现骶尾皮肤损伤。肘部、足跟外踝及骶尾皮肤损伤处给予水胶体敷料外敷，并适当约束，降低不自主运动幅度，保护受损皮肤。采取此护理措施后，患者未再出现皮肤损伤。

２．１．３营养不良

本组患者入院行营养风险筛查（ＮｕｔｒｉｔｉｏｎＲｉｓｋＳｃｒｅｅｎｉｎｇ，ＮＲＳ），12例患者NRS评分≥3分，表明重症抗NMDA受体脑炎患者有营养不良风险，需及早给予营养支持。住院期间６例患者出现低蛋白血症，建立单独静脉通路输入人血白蛋白，输入过程中密切观察患者生命体征，防止出现不良反应［５］监测患者24ｈ出入量，根据患者补充的热量调整营养液，防止出现营养及热量供给不足［６］；鼻饲蛋白含量较高的肠内营养液，提高蛋白的摄入，改善患者营养状态；动态评估NRS，根据评估结果给予针对性护理措施。低蛋白血症是发生压疮的内在因素，当血清蛋白＜35g／L时，患者发生压疮的可能性是正常人的5倍［７］，需加强翻身，每小时翻身1次，翻身或进行其他护理操作时，动作轻柔，避免损伤皮肤，预防压疮的发生。本组6例患者出现四肢及会阴部水肿，给予抬高肿胀肢体，以增加血液回流；保护局部皮肤，患者未出现皮肤破溃。

２．２间接并发症的护理

２．２．１输液外渗及静脉炎

由于患者频繁不自主运动，外周输入药液时，尤其是连续输注大量的抗癫痫镇静药物、抗病毒药物及脱水降颅压药物治疗时，患者易出现药液外渗。本组3例患者经外周静脉给予丙泊酚、甘露醇等高渗药物时，由于药物对血管刺激较大且患者四肢不自主运动明显，2例出现输液外渗，1例出现静脉炎，应用冷热敷、硫酸镁外敷、透明贴及喜疗妥等外涂后，均好转。护理工作中需密切观察患者输液部位皮肤情况，早预防、早发现、早治疗。

２．２．２失禁性皮炎（Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＤｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＩＡＤ）

由于患者不自主神经功能紊乱，表现高热、大汗，可加重会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟等部位的潮湿程度；大量的抗生素应用，会导致腹泻的发生［８］，肛周及会阴部皮肤长期处于粪便潮湿的环境，易出现红斑、红疹、浸渍、糜烂等失禁性皮炎的表现［９－１０］。本组6例患者出现失禁性皮炎，当出现腹泻时，及时留取便常规，监测检验结果；做好失禁性皮炎风险及严重程度的评估，主要是以预防为主。避免皮肤长期接触刺激物，如使用一次性尿垫、成人尿不湿等，减少粪便、尿液与皮肤的接触，使用轻柔的清洗剂清洗会阴部及肛周皮肤，使用凡士林、二甲硅油、氧化锌等皮肤保护剂做好皮肤的保护，防止尿液和粪便浸泡和损伤，维持皮肤正常的屏障功能［１１－１２］。采取相应护理措施后，6例失禁性皮炎明显好转。

２．２．３呼吸机相关性肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）

抗NMDA受体脑炎患者有中枢性通气不足的临床表现，本组12例患者应用机械通气协助渡过疾病的危险期。患者应用呼吸机辅助呼吸48ｈ后，6例患者出现明显的肺部感染。机械通气期间注意呼吸机管路的安全维护，管路连接的紧密性，避免牵拉过度，导致管路脱落及非计划性拔管发生。采用机械通气患者的集束化方案可有效降低ＶＡＰ发生，主要包括抬高床头30°，每日唤醒和评估能否脱机拔管，预防应激性溃疡，预防深静脉血栓。但随着研究的深入，手卫生、更换气管插管、更换呼吸机管路、翻身等，也被加入到预防ＶＡＰ的集束化方案中［１３］。通过以上的护理，12例患者未出现感染加重等症状，均好转。

２．２．４导管相关血源感染（ＣａｔｈｅｔｅｒＲｅｌａｔｅｄＢｌｏｏｄＳｔｒｅａｍＩｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＣＲＢＳＩ）

血浆置换是治疗抗NMDA受体脑炎的一线治疗方案，行血浆置换必须置入中心静脉导管，由于患者四肢不自主运动明显，深静脉置管穿刺点易出血，同时患者出汗较多，造成穿刺点污染，易导致患者出现CRBSI。本组2例血浆置换患者出现CRBSI，血培养结果为革兰阴性杆菌。因此，需要做好预防CRBSI的护理措施：严格控制CVC置管指征，准确记录患者置管时间；每日评估导管是否需要保留，掌握好拔管指征；做好导管维护，及时更换敷料，维护导管各连接处，保持导管通畅。导管维护前，注意手卫生，严格执行“六步洗手法”；加强穿刺处皮肤的清洁与消毒。本组7例血浆置换患者，2例CRBSI患者给予相应的药物治疗及护理后，均好转，5例患者由于采用有效的防护措施，未出现CRBSI。

２．２．５胃肠功能紊乱

抗NMDA受体脑炎患者病情严重时，意识处于模糊状态，同时应用大量的镇静药物，患者不能自行进食，因此肠内营养支持是患者首选的营养方案。本组出现胃潴留3例、腹胀3例、腹泻（稀便＞3次／ｄ或稀便＞ｇ／ｄ）6例等胃肠功能紊乱，与营养液不耐受、感染及药物等因素有关。3例腹胀患者给予肛管排气，肠内营养液输送速度从80mL／ｈ降低为50mL／ｈ，总量从mL／ｄ调整为mL／ｄ。6例腹泻患者均为抗生素相关性腹泻，予以减慢输注速度和（或）减少输注总量，等渗营养配方，严格无菌操作，及时对症给药，口服药物后均好转。胃残留液＞mL时，加用甲氧氯普胺等胃动力药物或暂停喂养，超过24ｈ仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养［１４］。本组3例胃潴留患者给予鼻肠管置入后好转。

３小结

抗NMDA受体脑炎作为一种新型的脑炎，正逐渐被大家熟知和







































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