爱辉区2016年新型农村合作医疗补偿方案

为规范和完善爱辉区新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿工作，进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民医疗保障水平，保证基金安全稳定运行，推进新农合制度建设，根据《黑龙江省卫生厅关于做好年新农合有关工作的通知》精神，结合我区实际，制定本方案。

一、基本情况

年新型农村合作医疗筹资标准为元，其中各级政府补助元，农村居民个人缴费元/人。我区年农业总人口数为人（包括锦河农场），常住人口数为人，参加合作医疗农民人,参合率达%，筹资总额万元。

二、基本原则

（一）坚持以家庭为单位参加的原则，以为民、利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，充分发挥基金效益。

（三）坚持以规范操作，加强监管，及时报销的原则，切实提高参合农民的受益面和受益水平。

（四）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面原则。

三、补偿模式

随着新农合筹资水平的提高，为扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益，我区新农合实行“大病统筹+门诊慢性病+门诊统筹+大病保险”的补偿模式。

四、基金的使用

新农合基金主要包括大病统筹基金、门诊统筹基金、一般诊疗费和大病保险四个部分。

（一）门诊统筹基金。门诊统筹资金每人每年元。

（二）一般诊疗费。一般诊疗费为每人每年10元。

（三）大病保险。大病保险每人每年20元。

（四）风险金。按人均筹资标准的3.5%计提。

（五）住院统筹基金。国家、省及区政府补助的元，全部纳入住院统筹基金，用于参合农民大病住院和慢性病门诊医药费补偿。

五、基金补偿范围

新农合基金只能用于参合农民的疾病医疗费用补偿，用于支付《新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用和新农合诊疗项目、医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准、不按梯次给药、过度治疗等造成的不合理费用新农合基金均不予支付。

六、补偿办法

（一）门诊统筹补偿

门诊统筹报销限于区级医疗机构、乡镇卫生院和村卫生所发生的医疗费用，每人每年最高限额元。当年剩余不结转下年。

1.补偿程序

门诊统筹补偿实行报销制度。参合农民在区、乡和村医疗机构就诊，可获得补偿，否则不予补偿。同时，患者必须提供有效的身份证明（户口薄或身份证）和合作医疗证（无照片无效）。结算补助时，即可在确认本人身份的基础上，按规定比例及限额当场结算，乡镇卫生院每月到合管办报销一次。

2.补偿的标准

门诊医药费乡、区分别按90%、75%比例报销，封顶线为元。门诊统筹补偿封顶线与住院补偿封顶线分别计算。

3、一般诊疗费：参合农民门诊一般诊疗费由新农合统筹基金全额支付（实行基本药物的乡级、村级定点医疗机构）。各乡镇卫生院、村卫生所门诊一般诊疗费按每人每年10元标准进行补偿，（每年分两次，每次按5元下拨），每次携带处方、收据到合管办报销一次，由区农合办定期拨付到乡镇卫生院。

4、大病保险：将每人每年的20元由财政专户划拨到市财政，由市级保险公司统筹报销。

（二）住院补偿

住院统筹补偿实行分级报销、按次计算支付，但个人年累计支付不得超过封顶线。区内定点医疗机构实行垫付制，出院当日结算。在全市实行“一证通”制度，省、市定点医疗机构实行即时结报，统一报销比例、起付线、封顶线。省外就医的，到区合管办结算医药费用，提交完整报销材料每月结算一次。

按照省里规定乡级定点医疗机构住院起付线元，报销比例为90%；区级定点医疗机构住院起付线为元，报销比例为75%；区域外就医实施统一补偿标准，经转诊到省、市级定点医疗机构及省外（医院）就医住院起付线为0元，报销比例为50%；未经转诊到省、市级定点医疗机构及省外（医院）就医住院起付线为0元，报销比例为25%；未经转诊或到区域外非定点的医疗机构住院起付线0元，报销比例为10%，医院纯中药治疗报销比例为70%，封顶线均为10万元。（外出务工人员、随子女在外地居住人员，回爱辉区合管办报销时除提交病例等相关材料外，还需提供在外地居住社区或者所在村委员会证明以及户口所在社区或者村委员会证明，在外地打工的可提供打工证明以及户口所在社区或者村委员会证明，住院起付线为0元，报销比例为50%，封顶线为10万元。）

农合患者在同一定点医疗机构一年内多次住院的，报销时只扣除一次起付线。

（三）重大疾病补偿。22种重特大疾病在定点机构限价的基础上报销比例为70%。（22种重特大疾病范围见附表），尿毒症患者肾透析治疗所发生的医疗费用，报销比例提高到80%。放疗、化疗患者只扣除一次起付线。

（四）慢性病门诊补偿。慢性病应由区级新农合经办机构指定定点医疗机构专家进行认定，由指定定点医疗机构主治医生出具诊断并填写慢性病认定表、附相应的检查报告单，由专家组组长认定后，到区合管办备案，方可进行补偿。

1、21种慢性病病种。即：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤（含肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌）、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、老年性痴呆、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、胰腺炎、哮喘。

2、补偿流程。设立专门的门诊病志，当参合农民患有上述疾病时，就诊必须到定点医疗机构就诊，经治医生负责填写门诊病志上的自然情况，并出具处方、收据。报销时必须携带门诊处方和收据。当年发生住院费用的，按住院患者进行报销，不再进行门诊慢病补偿。

3、补偿比例。因患慢性病在门诊发生的医药费，起付线为元，报销比例为50%，年底报销一次，封顶线为元，糖尿病患者使用合资胰岛素报销比例为30%。慢性病补偿时间为当年11月15日-12月15日。经乡卫生院审核并填写相应材料后报区合管办审批。

（五）孕产妇住院分娩

对参合孕产妇住院正常分娩给予定额补偿元，结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿，产妇户籍是爱辉区农村的，同时享受国家项目元补助。非正常产按住院比例报销。

如果年末统筹基金结余较多，视情况对重大疾病进行补偿。

七、控制费用项目

（一）严格控制过度检查。在市、区定点医疗机构住院的患者确因需要做大型医疗仪器检查的（核磁、CT）需经患者签字同意，经主管院长审批方可报销。

（二）控制使用贵重医用耗材。在区定点医疗机构住院的患者需要使用国产贵重一次性医用耗材，超过0元医用耗材和使用合资厂家生产的医用耗材的需经患者签字同意，主管院长审批，超出部分按照45%的比例报销。外伤患者取内固定材料的以第一次住院报销为准，严格控制交通事故所致外伤。外伤住院补偿封顶线元，使用钛合金固定物仅限于儿童、老年人及颈椎、腰椎外伤患者。

（三）单病种限价。定点医疗机构必须实行单病种最高报销限价，费用超出部分由定点医疗机构承担。

(四)控制病例复印。病例上交前，患者自行复印留存，报销后的病例不得再次复印，避免重复报销。

八、不能纳入新型农村合作医疗报销的项目

（一）《黑龙江省新型农村合作医疗补偿药物基本目录》外的药品和住院疾病治疗无关的医药费。

（二）病例工本费、特殊营养费、煎药费、损害公物赔偿费。

（三）救护车费、就医交通费、住院床位费(超出部分)、陪护费、会诊费、进口医用材料费、伙食费用。

（四）医疗咨询费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费。

（五）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服毒、计划生育手术费（包括上取环、人流、人流经医生确诊为先天畸形除外、引产、未婚先孕所致的流产、宫外孕、剖宫产、住院分娩、住院保胎等）、违章作业、自杀自残、公伤和交通、医疗事故等意外事故所致的医药费不予报销。

（六）按摩、理疗器具及磁疗用品费、美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）。

（七）病人自用诊治材料和器具费（如体温计、床罩、药材、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等）进口医用材料。

（八）非当年发生的医药费用和非医疗机构的费用。

（九）各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费。

（十）因生理缺陷而实行矫治的医疗费用。

（十一）纳入住院统筹补偿的非住院慢性病的治疗费用。

（十二）国家规定的自费费用、特殊辅助检查、营养品、保健品等费用，住疗养院发生的医疗费用。

（十三）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据。

(十四)入院至出院不足24小时不予报销，死亡和需要转诊的除外。

（十五）经核实做假病例等骗取新农合补偿资金的造假舞弊行为不予报销，3年内不准参加合作医疗。

（十六）有机磷农药中毒、口服误服不予报销，在地里打药过敏者除外。

（十七）外转患者应在半年内完成报销相关工作。过期不予受理，自己承担。

（十八）区域外发生的各种意外伤害和异地参合的人员发生的外伤，因无法界定导致外伤的原因，医疗费用不予报销。

本方案自年1月1日起执行，此前下发的补偿方案与本方案有不符之处，以本方案为准。本方案由爱辉区农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

附：二十二种重特大疾病范围

（一）儿童白血病。具体报销病种为：急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。

（二）儿童先天性心脏病。具体报销病种为：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。

（三）乳腺癌。具体报销病种为：原发性乳腺癌。

（四）宫颈癌。具体报销病种为：原发性宫颈癌

（五）重症精神病。具体报销病种为：精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

（六）终末期肾脏病。具体报销病种为：慢性肾功能衰竭（尿毒症）。

（七）结核。具体报销病种为：耐多药肺结核。

（八）艾滋病机会性感染。具体报销病种为：

1、细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。

2、病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。

3、寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。

4、真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。

（九）肺癌。具体报销病种为：原发性肺癌。

（十）食道癌。具体报销病种为：原发性食道癌。

（十一）胃癌。具体报销病种为：原发性胃癌。

（十二）结肠癌。具体报销病种为：原发性结肠癌。

（十三）直肠癌。具体报销病种为：原发性直肠癌。

（十四）慢性粒细胞白血病。

（十五）急性心肌梗塞。

（十六）脑梗死。

（十七）血友病。

（十八）I型糖尿病。

（十九）甲亢。

（二十）唇腭裂。

（二十一）苯丙酮尿症。

（二十二）尿道下裂。

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