李莹教授激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识



编者按

屈光手术是当前眼科界发展最快的前沿手术之一，在人们长期的研究和摸索中，屈光手术的种类和数量变得越来越多，这既是好事但也亟待规范，“激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（年）”正是在这一背景下应运而生，以期指导每位医生遵从共识，制定安全、可靠、稳定的手术方案。在第15届全军眼科学术大会“屈光·角膜·眼表”专题中，中国医医院李莹教授就该共识进行了解读。李教授首先提到，从宏观看我们与国外的差距越来越小，从手术量、手术的多样化、手术后严重并发症的处理方面我们居于世界领先地位，从微观看还很有差距，主要集中在几个方面①临床工作的细致性；②患者资料的完整性；③基础研究的深入性；④行业规范的制度性。我们期待通过全国同行的共同努力，使我国的激光角膜屈光手术更加完善、更加规范、更加高质量。

专家简介

李莹，主任医师、教授、博士生导师，医院角膜专业组组长、角膜近视激光手术中心主任。中华医学会眼科分会角膜病学组副组长，中华医学会微循环眼科分会常委，中国医师协会眼科分会角膜病专业委员会副主任委员，亚洲干眼学会委员，亚洲干眼协会中国干眼分会学术委员，海峡两岸医药卫生交流协会眼科委员会委员，中华医学会北京眼科分会委员。我国著名的角膜病和屈光手术专家。是我国最早开展近视治疗手术的专家之一，成功地为几万例近视者进行了手术。在近视手术个性化设计、在感染性和非感染性角膜疾病和角膜屈光手术疑难并发症的诊治方面具有丰富经验。

我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一。为了进一步规范激光角膜屈光手术的临床应用，确保医疗质量和安全，中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成共识（通讯作者：谢立信；执笔：李莹、王勤美）。

激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。

一、激光板层角膜屈光手术

激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），是目前激光角膜屈光手术的主流术式，也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。

（一）适应证

1.患者本人有摘镜愿望，对手术效果有合理的期望值。

2.年龄≥18周岁（除特殊情况，如择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需要激光治疗等）；术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签署知情同意书。

3.屈光状态基本稳定（每年近视屈光度数增长不超过0.50D）时间≥2年。

4.屈光度数：近视≤－12.00D，散光≤6.00D，远视≤+6.00D。采用仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者，建议矫正屈光度数球镜与柱镜之和≤－10.00D。使用各种激光设备矫正屈光不正度数范围应在中国食品药品管理局批准的范围内。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩张。

（2）眼部活动性炎症反应和感染。

（3）角膜厚度无法满足设定的切削深度：中央角膜厚度μm、预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度μm（建议μm）、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50％。

（4）重度干眼。

（5）严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形等。

（6）尚未控制的青光眼。

（7）影响视力的白内障。

（8）未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化。

（9）焦虑、抑郁等精神症状。

2.相对禁忌证

（1）对侧眼为法定盲眼。

（2）超高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力0.3。

（3）轻度睑裂闭合不全。

（4）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光无法正常工作。

（5）角膜过度陡峭（角膜曲率47D）或过度平坦（角膜曲率38D）。

（6）屈光状态不稳定，每2年屈光度数变化1.00D以内。

（7）角膜上皮黏附性差，如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等。

（8）角膜基质或内皮营养不良。

（9）中度干眼。

（10）在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。

（11）有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。

（12）有视网膜脱离及黄斑出血病史。

（13）糖尿病。

（14）青光眼（眼压控制良好）。

（15）有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。

（16）怀孕及哺乳期妇女。

（17）发生角膜创伤高风险者。

（18）正在服用某些全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物（异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等）等。

（19）年龄18周岁。

（20）对手术期望值过高。

（三）术前评估

在进行各种激光角膜屈光手术之前均应进行全面病史询问和眼部评估。

1.病史：除询问并记录全身及眼部疾病等病史外，还需了解要求手术的原因（如摘镜、戴镜不适、上学、就业等），近2年屈光状态的稳定情况。配戴角膜接触镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状态：球性软镜应停戴1～2周，散光软镜和硬性透气性角膜接触镜应停戴3～4周，角膜塑形镜应停戴3个月以上。

2.常规眼部检查

（1）视力：单眼及双眼裸眼视力、小孔视力、近视力和习惯矫正视力（戴镜视力）。

（2）眼位和眼球运动：有无隐斜视或斜视。

（3）客观验光：以电脑验光、检影验光初测小瞳孔下的屈光状态。

（4）综合验光：根据最高正度数镜片致最佳视力（maximumplustomaximumvisualacuity，MPMVA）原则确定小瞳孔下的屈光状态，必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴，有调节过强或潜伏性远视眼的患者可考虑睫状肌麻痹下验光。睫状肌麻痹下验光后应等待瞳孔恢复至正常再进行复验光。

（5）确定优势眼。

（6）检查角膜地形图。

（7）采用裂隙灯检查法（散大瞳孔前）排除眼前节疾病。

（8）测试眼压：以压平式或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。

（9）测量瞳孔直径：在明视和暗视状态下测量瞳孔直径。

（10）采用裂隙灯检查法（散大瞳孔后）进一步排除眼前节和前玻璃体疾病。

（11）使用直接和间接眼底镜排除眼后节疾病，必要时进行三面镜检查。

（12）测量角膜厚度：确定角膜中央厚度，必要时测定旁中央区角膜厚度。

3.特殊检查项目：根据患者主诉和症状及常规检查时发现，必要时采取以下检查。

（1）泪液测试：泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（Schirmertest）。

（2）角膜形态检查：分析角膜波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。

（3）全眼波前像差等眼部视觉质量检查。

（4）对比敏感度和眩光检查。

（5）Ａ超检查：判断屈光不正度数与眼轴长度是否一致。

（6）调节和辐辏功能检查。

（四）知情同意

1.手术医师有责任获得患者的知情同意。

2.应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代治疗方法以及不同屈光手术之间的差异。

3.向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正度数的可能、阅读和（或）视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力降低的可能、视功能的改变（如在暗环境里的眩光和视功能障碍）、发生感染性角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不良反应或其他并发症的可能。

4.应该告知患者术后可能出现短期干眼症状或者干眼症状会有进展或者恶化的可能。

5.应该与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。

6.应该记录知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。

（五）围手术期处理

1.术前用药

（1）广谱抗生素滴眼液点眼3d，每天4次；或者点眼2d，每天6次；或者点眼1d，频点。

（2）若角膜有点状上皮缺损，可使用人工泪液或角膜上皮修复药物等至角膜愈合。

（3）若有干眼症状，可酌情使用人工泪液。

2.手术方法

（1）术前常规清洁结膜囊，或者特殊患者选择泪道冲洗。

（2）确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。

（3）遮盖非手术眼，对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽量暴露角膜。

（4）建议对角膜进行标记，以方便在手术结束时将角膜瓣复位。

（5）若使用微型角膜刀制作角膜瓣，须在角膜上放置与角膜曲率相匹配的负压吸引环，确认达到有效吸力，然后用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以将蒂制作在不同位置。操作前要仔细检查微型角膜刀工作状况以及刀片情况。

（6）若使用飞秒激光制作角膜瓣或角膜基质透镜，应选择适宜直径的角膜吸环，用负压固定眼球，设定激光分离深度，然后进行激光制作角膜瓣或制作角膜基质透镜。

（7）对角膜瓣进行检查后掀开并反折，仔细检查角膜瓣和基质床的大小及规则性。

（8）若角膜瓣和基质床质量足够好，准分子激光切削可以进行。若角膜基质暴露不充分或者基质床或角膜瓣不规则，则建议停止准分子激光切削，将角膜瓣原位平复。1～3个月待角膜瓣愈合后，考虑再次行表层或板层手术。

（9）以角膜顶点或视觉中心为中心对角膜基质床进行准分子激光切削，必要时切削中心需要调整移位。

（10）准分子激光切削之后，将角膜瓣复位，瓣与基质床之间的界面用平衡盐水彻底冲洗，用无屑吸血海绵抚平角膜瓣，并确认角膜瓣对位良好。

（11）确认角膜瓣附着，然后将开睑器取出。

（12）若进行角膜基质微透镜取出术式，即飞秒激光小切口微透镜切除术（SMILE），可在角膜帽缘分离长度2~4mm切口，在角膜基质透镜上方和下方进行充分钝性分离后，将角膜基质透镜完整取出，冲洗后用无屑吸血海绵抚平角膜帽。

（13）局部使用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液。

（14）在患者离开前，应再次采用裂隙灯检查法检查手术眼，以确认角膜瓣的位置和外观无异常。

*若手术过程中跟踪不上可以取消跟踪，根据角膜顶点定位进行准分子激光切削。

3.术后用药及处理

（1）术后透明眼罩护眼。

（2）抗生素滴眼液连续点眼7~14d。

（3）糖皮质激素或新型非甾体类抗炎滴眼液点眼1~2周，并酌情递减。

（4）人工泪液或凝胶点眼。

（5）术后需定期复查，复查时间通常在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月和1年。

4.增效手术或再次手术

（1）板层手术：对于板层手术后的屈光度数欠矫和过矫，条件允许时可通过再手术进行矫正。再手术时机通常以初次手术1~3个月后角膜情况良好并且屈光状态基本稳定时为佳。一般情况下，若角膜瓣正常、剩余基质足够，可采用直接掀开角膜瓣的方法；若角膜瓣过薄或不规则，可重新制作角膜瓣或改用表层手术方式以及使用角膜地形图或波前像差引导手术。

（2）放射状角膜切开术（RK）后增效手术应慎重，RK术后至少2年以上方可行增效手术，建议选择LASIK术。

（3）表层手术：表层手术后的板层手术应在术后至少1年以上进行。

（六）术后不良反应和并发症

1.光学方面的不良反应和并发症

（1）有症状的屈光度数矫正不足或过矫。

（2）屈光状态回退。

（3）最佳矫正视力下降。

（4）视觉干扰，包括一过性或永久性眩光或光晕，尤其在夜间的视力下降。

（5）对比敏感度降低。

（6）产生规则或不规则散光。

（7）产生屈光参差。

（8）过早需要配戴阅读镜。

2.医学方面的不良反应和并发症

不良反应：

（1）非感染性弥散性层间角膜炎，也称角膜板层间撒哈拉反应。

（2）出现干眼症状或使原有干眼症状恶化。

（3）角膜知觉下降。

（4）复发性角膜糜烂。

（5）单纯疱疹病毒性角膜炎复发。

（6）角膜雾状混浊（haze）、瘢痕早期或延迟发生。

并发症：

（1）角膜瓣并发症，如游离瓣、小瓣、碎瓣、纽扣瓣和不全瓣等；角膜上皮植入。

（2）气体进入前房。

（3）角膜浸润、溃疡、融解或穿孔（无菌性或感染性）。

（4）糖皮质激素诱导的并发症，如高眼压症、青光眼、白内障。

（5）角膜扩张或继发性圆锥角膜。

（6）眼后节病变，如视网膜裂孔或脱离。

二、激光表层角膜屈光手术

激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（EpiLASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）。

（一）适应证

1.基本同板层手术，建议屈光度数≤－8.00D。

2.特殊职业需求，如对抗性较强的运动员、武警等。

3.角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件不易行板层手术。

4.增效手术预期剩余基质过薄，而角膜瓣厚度足够。

5.患者要求或医师建议行表面切削术。

6.角膜浅层疾病同时伴有屈光不正。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

基本同LASIK。

2.相对禁忌证

（1）对侧眼为法定盲眼。

（2）高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力0.3。

（3）轻度睑裂闭合不全。

（4）角膜基质或内皮营养不良（角膜内皮细胞数个/mm2）。

（5）角膜地形图提示异常，如顿挫型圆锥角膜或其他类型角膜扩张（角膜外伤后角膜瘢痕、角膜移植手术后等）。

（6）中度干眼。

（7）在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。

（8）有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。

（9）糖尿病。

（10）青光眼（眼压控制良好）。

（11）有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。

（12）正在服用某些全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物（异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等）等。

（13）怀孕及哺乳期妇女。

（14）年龄18周岁。

（三）术前评价

基本同LASIK。

（四）知情同意

基本同LASIK。应告知患者术后更易出现haze、高眼压、屈光状态波动；视力恢复时间相对较长；需要按时随诊，避免眼部紫外线直接照射等。

（五）围手术期处理

1.术前用药

（1）基本同LASIK。

（2）可酌情点用新型非甾体类抗炎药，建议术前30、15及5min各点用1次，以减轻术后疼痛反应。

2.手术方法

（1）术前常规清洁结膜囊，或者特殊患者选择泪道冲洗。

（2）确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。

（3）术眼麻醉，放置开睑器以暴露角膜。

（4）以刮刀（PRK）、微型角膜机械刀（去瓣EpiLASIK）或激光（TPRK）去除角膜上皮，或以微型角膜机械刀（EpiLASIK）或20%乙醇处理后用环钻和刮刀（LASEK）制作角膜上皮瓣。

（5）暴露角膜基质范围应充足，包含计划准分子激光切削的范围。

（6）以角膜顶点或视觉中心为中心，对角膜前弹力层和基质进行准分子激光切削，必要时切削中心需要调整移位。

（7）准分子激光切削之后用冷平衡盐水充分冲洗。

（8）准分子激光切削深度较大者可慎重选用0.02%丝裂霉素C。

（9）带角膜上皮瓣术式应复位上皮，并用无屑吸血海绵抚平上皮瓣大致对位或者直接去除上皮瓣。

（10）常规局部点用抗生素、糖皮质激素和新型非甾体抗炎药。

（11）使用绷带式接触镜。

（12）取出开睑器。

3.术后用药及处理

（1）术后佩戴绷带式接触镜数日（3～5d），直至角膜上皮完整恢复。

（2）可加用促角膜上皮生长滴眼液帮助角膜上皮愈合。

（3）止痛片备用。

（4）抗生素滴眼液连续点眼7d。

（5）术后即刻开始点用糖皮质激素滴眼液，次日起每天点眼4次，持续7～10d。根据患者的近视矫正度数、回退程度和haze等情况，持续点用糖皮质激素滴眼液1～3个月，按每月递减原则酌情递减。眼压升高或容易失访患者也可选择新型非甾体抗炎药。

（6）同时监测眼压。

（7）人工泪液点眼数月。

（8）推荐外出佩戴太阳镜防止紫外线损伤。

（9）术后需定期复查，复查时间通常在术后第1或3天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年。特殊不适情况随时复诊。

4.增效手术和再次手术

（1）表面切削术后由于屈光度数欠矫、过矫或屈光状态回退需再次手术者，应在初次手术后屈光状态、haze及角膜地形图检查稳定至少6个月后进行。

（2）对有haze需进行再次治疗者应认真考虑。2级以上haze，影响视力首选局部糖皮质激素点眼，根据情况增加糖皮质激素用量和时间，1年内应用糖皮质激素效果不佳者可考虑再次手术。手术中可使用0.02%丝裂霉素C以预防haze再发生（慎重选用）。

（3）角膜移植术后表层手术：角膜移植术拆线后屈光状态稳定1年以上。角膜伤口愈合不良者应避免手术。

（六）术后不良反应和并发症

1.光学方面的不良反应和并发症

基本同LASIK。

2.医学方面的不良反应和并发症

（1）术后短期疼痛和不适。

（2）haze或瘢痕（早期或延迟发生）。

（3）糖皮质激素引起的并发症，如高眼压症、青光眼、白内障。

（4）角膜上皮延迟愈合、丝状角膜炎。

其余基本同板层手术。

（共识原文刊载于中华眼科杂志年第4期-页）

形成共识意见的专家组成员：

谢立信山东省眼科研究所（前任角膜病学组组长）

史伟云山东省医院（角膜病学组组长）

李莹中国医医院医院眼科（角膜病学组副组长，执笔人）

刘祖国厦门大学眼科研究所（角膜病学组副组长）

孙旭光首都医科医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所（角膜病学组副组长）

徐建江复旦医院眼科（角膜病学组副组长）

（以下角膜病学组委员按姓氏拼音首字母排序）

陈蔚温州医医院

陈百医院眼科

邓医院眼科（前任委员）

杜之渝重庆医院眼科

傅瑶上海交通大学医医院眼科

傅少颖哈尔滨医院医院（前任委员）

高华山东省眼科研究所青岛医院

医院眼科

高晓医院医院

医院眼科

黄挺广东省眼库

医院眼科

医院眼科

晋秀明浙江大医院眼科

李炜厦门大学附属厦门眼科中心

李医院眼科

李医院眼科

潘志强首都医科医院北京同仁眼科中心

王骞福州医院

王雁天津市医院

王勤美温州医科大学眼视光学院（执笔）

王智崇中山大学中山眼科中心

医院眼科

谢汉平医院眼科（前任委员）

晏医院眼科（前任委员）

杨医院眼科

张红哈尔滨医院医院

张慧昆医院眼科

张明昌华中科技大医院眼科（前任委员）

赵敏重庆医院眼科

赵少贞天津医科大学医院

祝磊河南省立医院

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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