呼吸系统第五章肺炎讲义

第一节　肺炎概述

　　一、病因、发病机制 　　1.按照病因分细菌性、病毒性、非典型病原体、真菌性、其他病原体。 　　2.按照患病环境分为医院获得性肺炎。 　　（1）社区获得性肺炎:即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。 　　（2）医院获得性肺炎:即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆菌最常见，其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势。 　　3.按照病变部位可以分 　　（1）大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。 　　（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。 　　（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多由支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。 　　掌握：1.肺炎：最常见的是细菌性肺炎2.社区获得性肺炎：最常见的致病菌是肺炎链球菌3.医院内感染性肺炎：最常见病原菌革兰阴性杆菌 　　二、临床表现 　　1.症状　细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。 　　2.体征　早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。 　　掌握4点：1.表现2.叩诊浊音3.触诊语颤增强4.听诊 　　三、评估严重程度 　　1.肺炎严重性决定于3个主要因素①局部炎症程度；②肺部炎症播散；③全身炎症反应程度。 　　2.重症肺炎标准如下 　　（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 　　（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN20≥mg/dl）；⑥血细胞减少（WBC＜4.0×/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。 　　符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU

第二节　肺炎球菌肺炎

　　肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。 　　一、病因、发病机制 　　1.病因主要由肺炎球菌感染所致。 　　（1）形态及分型：肺炎球菌为G+双球菌或短链状共86个血清型。成人致病菌中以第3型毒力最强。 　　（2）抵抗力：阳光直射1小时或加热至52℃持续10min。对消毒剂敏感。 　　（3）致病性：致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产生毒素，因此不造成肺泡壁和其他结构损坏。平时为上呼吸道正常菌群，当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。 　　掌握2点：1.致病菌2.机制：荚膜对组织的侵袭 　　在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是 　　A.克雷伯杆菌 　　　B.金黄色葡萄球菌 　　C.念珠菌 　　 　　　D.铜绿假单胞 　　E.肺炎链球菌

　　『正确答案』E

　　（4）易感人群：健康的青壮年或老年与婴幼儿，全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。 　　2.病理生理 　　（1）荚膜作用→肺泡壁水肿→WBC、RBC渗出→累及肺段甚至肺叶。 　　（2）病理改变主要病变为渗出性炎症及实变。充血期→红色肝变期→灰色肝变期→消散期。 　　（3）结果：消散后肺泡结构多完全恢复正常，极少数患者因肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，出现机化性肺炎。 　　肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于 　　A.合并混合感染 　　 　　 　　 　　　B.合并肺外感染 　　C.没有应用抗生素雾化吸入 　　D.肺泡内纤维蛋白没有完全吸收 　　E.细菌毒力大

　　『正确答案』D

　　掌握消散后肺泡结构多完全恢复正常 　　二、临床表现★★★★★ 　　1.症状典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有：①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；②起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；③胸痛，并可放射至肩部或腹部；④咳嗽、咳痰。但痰少，可带血或呈铁锈色；⑤食欲缺乏，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。 　　掌握4点：1.诱因2.稽留热3.胸痛、咯铁锈色痰4.与急腹症鉴别 　　2.体征呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气管移位。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。自然病程l～2周。 　　掌握5点：1.叩诊呈浊音2.语音震颤增强3.可闻及支气管呼吸音4.不引起气管移位5.可以有口角及鼻周有单纯疱疹、发绀 　　三、辅助检查 　　1.实验室检查①血白细胞计数升高达（10～20）×／L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒，提示病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低，但中性粒细胞的百分比仍高；②痰直接涂片（革兰染色及荚膜染色）镜检，可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌；③痰培养可以确定病原体；④血培养，10%-20%合并菌血症患者可培养出肺炎球菌；⑤合并胸腔积液者宜进行胸腔积液培养。 　　对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是 　　A.高热、咳铁锈色痰 　　B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 　　C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 　　D.肺部湿性啰音 　　E.痰培养肺炎球菌阳性

　　『正确答案』E

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第三节　葡萄球菌肺炎

　　一、病因与发病机制 　　葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，包括凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占ll%～25%，尤其值得注意的是凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的感染也在不断增加。 　　二、临床表现★★★ 　　1.症状多急骤起病，寒战、高热（体温多高达39～40℃）、胸痛、咳脓性痰。量多，带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神委靡等毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。 　　2.体征早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。 　　容易并发脓气胸的肺炎是 　　A.肺炎球菌 　　B.支原体 　　C.病毒性 　　D.克雷白杆菌 　　E.葡萄球菌肺炎

　　『正确答案』E

　　三、实验室及X线检查★★★ 　　1.外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。 　　2.胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形态和位置易变。一般经2～4周治疗后病变逐渐消散致完全消失，或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。 　　四、诊断 　　细菌学检查是确诊的依据。 　　五、治疗 　　1.强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素。 　　2.耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类。 　　3.青霉素、头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂； 　　4.对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。 　　掌握4点1.脓性、脓血痰2.液气囊腔3.确诊4.MRSA用万古霉素 　　总结：A.金葡菌肺炎 　　 　　　B.肺炎球菌肺炎 　　 　　　C.克雷白杆菌肺炎 　　D.病毒性肺炎 　　 　　 　　　E.肺炎支原体肺炎

第四节　肺炎克雷伯杆菌肺炎

　　一、病因与发病机制 　　肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿，若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液。以上叶多见。另外，由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。 　　克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是B 　　A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成 　　B.病变中的炎性渗出液粘稠而重 　　C.肺泡内的纤维蛋白渗出较多 　　D.肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致 　　E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞

　　『正确答案』B

　　二、临床表现★★★ 　　1.症状急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色、胶冻状。 　　2.体征可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻及湿啰音。 　　三、实验室和其他检查 　　1.血白细胞计数增高，中性粒细胞增高、核左移，严重者可正常或降低。 　　2.痰直接涂片镜检可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现。 　　3.痰、血、胸腔积液培养可有部分阳性结果。 　　4.胸部X线表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂。 　　四、诊断 　　确诊本病主要依据病原菌检测，对老年体弱患者的急性肺炎应特别警惕。 　　五、治疗 　　及时使用有效抗生素是治愈的关键。初期经验治疗可用第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。 　　掌握1.砖红色、胶冻状痰2.叶间裂下垂3.确诊4.氨基糖苷类抗生素 　　咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是 　　A.克雷伯杆菌肺炎 　　 　　B.肺炎球菌肺炎 　　C.葡萄球菌肺炎 　　 　　D.支原体肺炎 　　E.念珠菌肺炎

　　『正确答案』A

第五节　肺炎支原体肺炎

　　一、临床表现★★★ 　　1.起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。儿童及青年人患病较多。 　　2.刺激性咳嗽（呛咳）为本病突出症状，体温正常后仍可咳嗽。 　　3.体征可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。 　　二、实验室和其他检查 　　①血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主；②冷凝集试验，起病2周后测定可阳性，若滴定效价大于1：32，尤其当滴度逐步升高时，更有诊断价值；③血清支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）阳性；④直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断；⑤胸部X线表现为肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经3～4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。 　　三、诊断 　　主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测，还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义。 　　四、治疗 　　首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2～3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β-内酰胺类无效。 　　掌握1.刺激性咳嗽2.多种形态的浸润影3.确诊4.大环内酯类抗生素 　　有关肺炎的总结与对比记忆

肺炎种类

肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

军团菌肺炎

绿脓杆菌肺炎

起病

急

急

急

缓

亚急

急

前驱症状

病前有上感史

病前有上感史或外伤感染史

病前有上感症状

有咽痛、头痛、肌肉痛

头痛、全身酸痛、疲乏无力

院内感染、气管插管史

咳嗽咳痰

铁锈色痰

大量黄色黏稠痰或脓血痰

砖红色胶冻样痰

少量黏液痰、刺激性咳嗽

少量黏液痰或脓痰、血痰

绿色脓痰

疾病特点

稽留热，易发生感染性休克

全身毒血症状重

39℃左右高热，砖红色胶冻样痰

咳嗽为其突出症状

稽留热

高热

X线表现

肺叶或肺段实变，假空洞征

呈多发性、易变性周围性肺浸润，液气囊腔，可伴肺脓肿、脓胸

肺大叶实变，蜂窝状肺脓肿

肺下叶间质炎、支气管炎

肺下叶斑片状浸润、无空洞

弥漫性支气管肺炎，早期肺脓肿

首选药物

青霉素G

氨基糖苷类+第2、3代头孢

氨基糖苷类+2、3代头孢

大环内酯类：红霉素

红霉素

氨基糖苷类+半合成青霉素

次选药物

喹诺酮类、头孢、万古霉素

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）万古霉素

2、3代头孢

喹诺酮类、四环素类

利福平、四环素、SMZ

头孢、氟喹酮

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