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罗健

医院妇科主治中医师

从事临床诊疗工作11年

擅长运用中西医结合治疗宫颈疾病

生殖内分泌疾病及不孕症等

擅长电子阴道镜诊查及宫腔镜手术。

宫颈防癌非难事

很对女性在非正规医疗机构检查，听到医生诊断“宫颈糜烂”就恐慌不已，病急乱投医，甚至不惜花重金去治疗，对宫颈造成不可逆转的损伤。

随着医学发展，“宫颈糜烂”早已更名为“宫颈柱状上皮移位”，明确这个并不属于疾病，无需特殊干预。但有一点需要主要，无论宫颈光滑还是柱状上皮移位，最重要就是防癌，女性要重视宫颈癌筛查及接种预防性的HPV疫苗。

宫颈癌是全世界女性第四大常见恶性肿瘤，其中83%的宫颈癌发生在发展中国家。在我国，根据全国肿瘤登记中心年发表的数据显示，宫颈癌是第二大女性特有恶性肿瘤。而且，近20年我国宫颈癌发病年轻化、人群发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。宫颈癌是人类历史上少数几种能找到明确病因的肿瘤之一。

大量流行病学资料证实，宫颈癌是由于女性生殖道感染人乳头状瘤病毒（HPV）所导致（不止一种，可能多种HR-HPV基因型持续感染的协同作用）。目前发现HPV基因型有种，但真正与宫颈癌相关只有18中，我们称它为高危型HPV。其中致癌型最强的基因型是HPV16，主要导致宫颈鳞状细胞癌。其次为HPV18型，主要导致宫颈腺癌。HPV16、18导致全世界范围内70%的宫颈癌。

在我国，女性常见感染型别为HPV16、18、52、51、58。HPV主要通过性接触传播感染，这是导致宫颈癌发生的最高危因素，且该风险随着女性性伴侣数量的增加而升高。其他与HPV感染及宫颈癌相关的高危因素包括：指南也定义了感染HPV高风险女性：有多个性伴侣、过早的初次性生活（＜18岁）、多次（4次以上）经阴道分娩或多次人工流产；口服结合雌激素避孕药5年以上；合并其他性传播微生物感染，如衣原体、单纯性疱疹病毒II型、HIV等。低免疫者、健康知识匮乏者及卫生保健可及性差着。另外，吸烟可增加宫颈鳞癌的发生风险，并且增加风险与每日吸烟数量和吸烟持续年数有关。

感染HPV≠宫颈癌

虽然高危型HPV的持续感染是宫颈癌癌前病变和宫颈癌发生的重要因素。实际上HPV很常见。几乎所有有性生活的女性一生中可能会感染一次，有些人甚至多次感染。我国年流行病学调查表明，人群中感染过HPV的几率约10~15%。但大多数HPV感染是一过性的，多数无症状或临床未发现，无需任何治疗。约90%的个体感染HPV后，在1~2年内可依靠自身抵抗力清除。

所以，引起宫颈癌的必要条件就是持续HPV感染。HPV持续感染定义：间隔6个月连续2次检测同一HPV亚型阳性或间隔一年连续3次检测同一HPV亚型阳性。倘若在宫颈筛查发现HPV感染，就像宫颈得了一场感冒，不要紧张害怕，但要重视，要定期复查。HPV感染率高，但癌变率低是宫颈癌的特点。

但一般而言，正常宫颈感染病毒到发生癌前病变的时间可达5年，从癌前病变发展为癌变所需时间可达10~20年。这是一个漫长的病变过程。所以确定宫颈癌前病变并及早治疗，可以阻断癌前病变的发展和癌变的发生。

回顾在过去几十年，目前宫颈癌筛查仍然是保护女性远离宫颈癌的最佳途径，筛查时暂不考虑HPV疫苗是否接种。宫颈癌筛查可提高宫颈癌前躯病变和早期无症状的宫颈癌的检出率，降低80%以上的宫颈癌导致的死亡率。尽管中国宫颈癌筛查工作比欧美发达国家起步晚，随着检测技术发展和应用，国内宫颈癌筛查逐渐规范并且与国际接轨。

我国卫生部根据国情及可行性颁布了宫颈癌筛查与早期发现治疗的指南。

指南针对人群：是任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的女性。

推荐方案：

1、初级筛查：液基细胞学及HPV检测，最敏感和特异性强，是最佳的选择。新技术提高筛查效果，但费用相对较高，适用于较发达的地区及个人经济状况好的女性。

2、宫颈抹片细胞学检查（传统的巴氏涂片）+HPV检测，适合中等发达地区。但：建立高标准细胞学检查需要相应的细胞学技术人员，准确性收到许多因素影响，如取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等，不可避免假阴性出现（假阴性率15~40%）。

3、醋酸着色肉眼观察，灵敏度和特异度相对较低。假阳性率高，但价格低廉，操作者易于培训，适用于经济落后、卫生资源设置匮乏的地区。

什么时候终止筛查？建议近10年有连续3次细胞学结果阴性或连续2次阴性联合筛查结果，并且末次筛查在近5年内；和过去20年无CINII及以上病史的女性在65岁后可停止筛查。

如何预防HPV感染？

避免性行为是预防生殖道HPV感染最可靠的方法。坚持并正确使用避孕套及限制性伴侣数量能降低HPV感染概率。应用安全有效的HPV疫苗是从根本上阻断HPV传播，预防宫颈癌的最有效措施。

预防性HPV疫苗

HPV预防性疫苗作为一级预防，其保护作用是预防HPV持续感染而实现的。针对中国人群的多中心研究数据显示，针对HPV16和HPV18型疫苗均可预防高达84.5%的宫颈癌和72%的高度宫颈上皮内瘤样病变。

WHO建议全球范围内开展适龄女性HPV预防性疫苗的注射和宫颈癌的筛查及早诊早治。推荐9~26岁女性注射疫苗。疫苗的保护效果在还未暴露在HPV感染风险之前最佳，即最好在有性生活之前完成接种。因为当女性有行性生活后感染HPV的危险性急剧增加。疫苗仅对没有感染HPV的人群有效。

年龄超过26岁不建议接种疫苗，是因为此时许多女性可能已经了感染病毒，这导致疫苗的功效大大降低。但也并非说超过26岁的女性不能接种，即使已经感染其中某个高危病毒型别，也可通过接种疫苗预防其他亚型的病毒感染。另外，HPV感染或由此引发的宫颈病变治愈后，进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发率，还是有好处的。

同时也不建议孕妇接种HPV疫苗

尽管HPV疫苗是宫颈癌预防的重要一步，我们日常工作中碰到有相当一部分不适合接种年龄的女性对HPV疫苗有近乎狂热的追捧，其实大可不必。因为接种功效可能大大降低，而且疫苗的长期持续效果仍未完全明确，疫苗不能覆盖所有的致癌病毒亚型，所以接种疫苗并不是一劳永逸，宫颈癌常规筛查仍非常必要。即使接种HPV疫苗的女性也应依照未接种女性进行同样的筛查。

所有的HPV疫苗需在6个月内完成3针序贯性肌内注射。对于之前完成3针四价HPV疫苗或二价HPV疫苗的女性，不常规推荐再次接种九价HPV疫苗。如果一个女性已经开始接种HPV疫苗，那可以完成这个系列的疫苗产品。

目前国内上市的预防性HPV疫苗

二价疫苗HPV16、18（比利时葛兰素史克，卉妍康,.7我国上市，0-1-6给药，推荐接种年龄9~25岁，元/剂次）

四价疫苗HPV16、18、HPV6、11（美国默沙东公司研发，佳达修，.5我国上市，预防70%的宫颈癌、癌前病变，及生殖器疣；0-2-6给药，推荐接种年龄20~45岁，元/剂次）

九价疫苗HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58（美国默沙东公司研发，第二代佳达修，该疫苗增加了引起约20%宫颈癌的其他5种高危型别，使得其可预防90%的宫颈癌；0-2-6给药，推荐接种疫苗16~26岁，元/剂次）

年我国首个拥有首个国产自主知识产权的国产疫苗临床试验启动，目前III期临川试验已接近尾声，预计不久的将来国产疫苗会在国内上市。

挑战——宫颈癌防控现状

宫颈癌是唯一一个病因明确，现在已具备多种筛查技术和HPV疫苗作为有效的二级预防和一级预防措施。综合HPV疫苗高接种率和宫颈癌筛查高覆盖率，人类可以彻底消灭的宫颈癌。

目前我国宫颈癌筛查与HPV疫苗接种面临的主要问题是覆盖率不足。年全国城市平均宫颈癌筛查率仅29.1%，东部经济发达地区约31.3%，农村约16.9%。大数据调查显示，有一半以上的宫颈癌患者是从来都未进行宫颈癌筛查。

筛查技术本身及大众的认知是限制覆盖率的原因。而HPV疫苗方面，价格也是接种意愿的重要因素。目前在我国上市的疫苗的价格超过大部分女性愿意支付的范围。因此通过健康教育及健康促进的预防策略，提高大众对宫颈癌筛查和HPV疫苗的认知水平具有重要的意义。

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