没有腹泻就不用验大便大错特错

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遇到腹泻的患儿，很多人第一反应就是做个大便常规。有些情况下，对没有腹泻的患儿来说，化验大便也是非常关键的检查，否则可能忽视危机生命的情况。我们来看一个病例。

病例详情

患儿，女，4岁，于年7月主因发热2天，抽搐1次就诊。患儿2天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无寒战、抽搐及皮疹，无咳嗽、流涕，无头痛、腹痛、腹泻，自行予「布洛芬」「小儿氨酚黄那敏颗粒」口服，患儿仍反复发热，体温最高39℃，伴随寒战，就诊前半小时出现抽搐，表现为两眼上视，角弓反张，无口中流涎，无大小便失禁，大约持续3分钟自行缓解。遂拨打就诊。入院查体：T39℃，R30次/分，P次/分，血压60/30mmhg嗜睡，精神差，烦躁，咽稍红，扁桃体I°，未见异常分泌物。呼吸稍急促，三凹征（—），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未及杂音。腹平软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。无颈项强直，四肢肌力、肌张力正常。既往无高热惊厥病史，无其他特殊病史；否认家族中有癫痫病史及高热惊厥病史。入院后完善检查：血常规：白细胞15×10?/L，中性粒细胞：75%，淋巴细胞12%，CRP50mg/L；肝肾功能、心肌酶、离子测定未见明显异常。头颅CT：未见明显异常。

夏秋季发热患儿的诊疗思路

本例患儿以发热伴抽搐为主症就诊，接诊时首先想到的是高热惊厥。临床接诊发热伴抽搐的患儿一般会从以下病因着手：1.高热惊厥90%发热伴抽搐患儿为高热惊厥，大多既往有高热惊厥病史或家族史，惊厥停止后精神、反应可。神经系统查体无异常。本患儿不除外高热惊厥，但血常规白细胞计数升高明显，需首先考虑感染。2.颅内感染比如细菌、病毒性脑膜炎。颅内感染大多会有发热、喷射样呕吐、头痛，抽搐，精神差，神经系统查体阳性。但此患儿神经系统查体阴性，无头痛、呕吐症状，暂不支持，必要时需进一步完善腰椎穿刺检查。3.重症肺炎重症肺炎时出现中毒性脑病导致抽搐，但同时伴随呼吸道症状，如咳嗽、咳痰，双肺听诊可闻及湿罗音。胸片可见斑片状影。本患儿无呼吸道症状，暂不支持。4.颅内出血常见的原因有脑血管畸形、维生素K缺乏。前者会有头痛症状，头颅CT或者核磁可诊断。而本患儿头颅CT未见明显异常，暂不支持。后者一般有营养不良或肝脏病史，患儿平素体检，饮食情况良好，暂不支持颅内出血诊断。5.重型手足口手足口病也多发于夏季，但患儿咽峡部、手心、足心、臀部可见疱疹，本患儿未见疱疹，暂不支持。6.中毒性菌痢多发于夏秋季，可能有高热、抽搐等情况。经仔细询问病史，了解到患儿有在外就餐史，不能保证饮食安全。且中毒性细菌性痢疾可以不出现腹泻。本患儿的情况可考虑中毒性菌痢，需立即完善大便检查。在灌肠取大便前，患儿家属有所不解「我们家孩子没拉肚子，化验大便干什么」，同患儿家属详细解释后，同意灌肠取大便化验。发现：大便中有大量脓细胞和红细胞。结合患儿症状和化验结果，诊断中毒性细菌性痢疾。

中毒性细菌性痢疾

什么是中毒性细菌性痢疾？中毒性细菌性痢疾是肠杆菌-志贺菌感染引起的疾病，属于夏秋季传染病。大多有不洁饮食病史或者明确接触史。起病急，突发高热、反复惊厥、嗜睡，迅速发生休克、昏迷。病死率高，必须积极抢救。多发生于2~7岁健康儿童，由于机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应，从而引发一系列症状。致病菌：痢疾志贺菌（临床表现较重）宋内痢疾菌（感染较轻）

福氏痢疾菌（病情介于上述之间）

传播：传染源：病人传播途径：消化道传播

易感人群：2~7岁健康儿童多见。感染后不同类型致病菌间无交叉免疫。

临床特点起病急，表现为突发高热、反复惊厥、嗜睡、迅速休克、昏迷；肠道症状不明显，有的无腹痛、腹泻；有的发热、脓血便后2~3天出现中毒型。根据临床表现不同又分为休克型、脑型、肺型、混合型。休克型（皮肤内脏微循环障碍）：面色苍白、皮肤发花、口唇、指甲发绀、四肢凉、皮肤湿冷，脉搏细数血压正常或偏低，少尿；晚期血压下降或测不出，伴不同程度意识障碍，DIC及多脏器功能衰竭。脑型（脑微循环障碍）：早期头痛、呕吐，面色苍白，肌张力增强，惊厥，血压增高，后期意识不清，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸节律不整。表现为脑水肿和脑疝。肺型（肺微循环障碍）：又称呼吸窘迫综合征，常在上述两型基础上发展而来。混合型：兼有上述两型或三型同时或先后出现，病死率高。诊断标准普通菌痢的诊断标准:1.病前1周内有明确的菌痢病人接触史;2.里急后重;3.左下腹明显压痛;4.粪便镜检10个高倍镜视野,平均每个视野白细胞10个以上,或连续2次镜检白细胞5个以上;5.粪便培养痢疾杆菌阳性。具备上述前3项之一和后2项之一者即可诊断。但中毒性菌痢腹泻及里急后重症状不明显，需及时完善肛拭子及便培养及血常规（白细胞高，中性粒细胞为主）检查。如何及早识别中毒性细菌性痢疾？1.2-7岁体健患儿忽然出现发热、精神差或者休克、昏迷表现；2.发病季节为夏秋季；3.如果患儿未排便，一定取肛拭子或清洁灌肠镜检：显微镜下见多量红白细胞可确诊。治疗

1.降温止惊：高热伴烦躁、惊厥者可给予氯丙嗪和异丙嗪各1mg/kg，肌内注射。反复惊厥者可用地西泮每次0.3～0.5mg/kg（最大单次剂量不超过10mg）或苯巴比妥每次6～10mg/kg·次（最大不超过mg），肌内注射；或用水合氯醛40～60mg/kg·次保留灌肠。

2.抗休克：迅速扩容纠酸、应用血管活性药物、给氧等。

3.防治脑水肿、肺水肿：可用20%甘露醇降颅压，剂量为每次0.5～1g/kg，每6～8小时一次，疗程3～5天。

4.早期可应用激素，抑制免疫反应；减轻脑水肿。

经验教训

1.痢疾不一定有腹泻很多人认为，既然是痢疾，至少应该有腹泻症状，没错，痢疾分为很多型，包括普通型、轻型及中毒型，普通型腹泻、里急后重症状明显，但中毒型肠道症状不明显，主要机理为内毒素直接吸收入血，导致多脏器微血管痉挛及通透性增加。2.了解儿科疾病的季节特点儿科疾病对于夏秋季出现高热、血象高的患儿，一定要发病季节为夏季，虽然并没有出现腹泻、粘液脓血便、里急后重的症状，出于儿科发病季节的敏感性（春季流感、麻疹、水痘、猩红热；夏季中毒性菌痢、乙脑、手足口病、疱疹性咽峡炎、诺如病毒性肠炎；秋季腹泻；冬季流感、肺炎）想到了中毒性菌痢，遂紧急完善便常规检查，便常规可见大量脓细胞及红细胞，诊断明确。编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuan

dxy.cn参考文献1.中华医学会.临床诊疗指南.传染病学分册[M].北京：人民卫生出版社,12(1):91-94.2.王卫平.儿科学[M].北京：人民卫生出版社.6.(8):-.3.李兰娟.传染病学高级教程[M].北京:人民军医出版社,.-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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