天一探案宁波一院感染疑难病例系列之颅压爆

病例

患者女，25岁，因“发热5天”由急诊收住入院。于年3月底在家中“受凉后”出现发热，最高体温39.7℃，体温高时伴头痛头晕，阵发性胸闷气短，全身乏力酸痛，当时至外院就诊，予“补液”对症治疗，无明显好转，遂至我院就诊，予“头孢曲松针2givgttqd抗感染，奥司他韦75mgbidpo抗病毒，辅以止痛、补液”等对症治疗，后仍有发热，体温38.1℃，伴头晕乏力，腹痛胸痛，遂再次至急诊室就诊。

既往史

2月前曾被狗抓伤，注射过狂犬疫苗。

体格检查

T38.1摄氏度P95次/分R18次/分血压/88mmhg神志清，精神软，颈部稍有抵抗感，颈胸部有皮疹，右手背有陈旧性狗抓伤疤痕，右下腹有轻度压痛。

辅助检查

-04-02本院超敏C反应蛋白0.50(mg/L),白细胞数5.10(*10^9/L),中性粒细胞百分数65.6(%),单核细胞百分数12.2(%)↑。

-04-02本院生化全选:钾：5.52mmol/L，肌酐：82μmo/L，天门冬氨酸氨基转移酶37(U/L)↑。

-04-02本院胸部CT平扫：右肺上叶尖段磨玻璃影。

-04-03本院心电图：窦性心律。

-04-03本院心脏彩超：心内结构及收缩活动未见明显异常。

初步诊断：感染性发热

治

疗

经

过

患者发热5天，急性起病，首先考虑感染性发热，暂予头孢美唑针2gbidivgtt抗感染，并予留取病原学检查，辅以补液等对症治疗。

相

关

检

查

感染相关检查：降钙素原、血沉、新冠抗体、血培养、甲流乙流筛查、TORCH、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、腺病毒抗体、TSPOT、肥达反应、血液隐球菌抗原均正常。

肌钙蛋白、甲状腺功能、风湿全套、ANCA均正常。

心电图、腹部彩超、妇科彩超、甲状腺彩超、心脏超声、泌尿系彩超、头颅MRI增强未见明显异常。

患者高热无缓解，每天39-40度左右，高热时伴有头痛。予以完善腰穿检查排查颅内感染。腰穿提示颅内压力大于mmH20，送检脑脊液NGS等检查。

治疗上加用甘露醇脱水，阿昔洛韦抗病毒，并更改抗生素，改用美罗培南抗感染，加用地塞米松针10mgqd。

脑脊液常规、生化如下：

脑脊液隐球菌抗原、脑脊液墨汁染色及脑脊液培养均阴性。脑脊液NGS（DNA及RNA）回报均阴性。

患者更改治疗方案后体温较前下降，但精神较软，状态较前无明显好转，并出现尿潴留。因NGS阴性，重点怀疑自免脑可能，再次复查腰穿，并送检自免脑抗体（血，脑脊液）。复查腰穿脑压mmH2O。

脑脊液常规、生化如下：

复查腰穿后当天傍晚患者病情进展，发热至38.5度，并出现间歇性谵妄，自言自语，全身触痛感，复查电解质提示低钠低氯。考虑自身免疫性脑病可能性大，建议患者予丙种球蛋白联合大剂量激素等治疗，患者家属考虑后要求转院治疗。

转院后第三天自免脑回报：脑脊液抗CASPR2抗体IgG1:1；血清抗CASPR抗体IgG1:10。

抗CASPR2抗体相关自身免疫性脑炎，诊断明确。

自身免疫性脑炎

(autoimmuneencephalitis,AE)

?自身免疫性脑炎是机体免疫系统对神经元抗原成分产生异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病，其组织病理学以炎症细胞(淋巴细胞为主)浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构为主要表现，但脑组织、脑脊液中无特异性感染的证据。目前AE患病比例占脑炎病例的10%～20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE患者的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体(GABABR)抗体相关脑炎等。

?自身免疫性脑炎的诊断需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，再予以诊断。

1

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临床表现

急性或者亚急性起病(3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

(1)边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。

(2)脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

(3)基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。

(4)精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

2

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辅助检查

具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

(1)脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(5×/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。

(2)神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

(3)与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。

3

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确诊实验

抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。

4

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合理地排除其他病因

病毒性脑炎

（viralencephalitis,VE)

是常见的中枢神经系统感染，可由不同种类病毒侵人脑组织引起的局限性或弥漫性炎症。AE与VE初发临床表现极其相似，临床上很难鉴别。

AE与VE的区别

医院神经内科邓波等人在临床研究中，比较了AE与VE的临床特征：

?AE一般以亚急性起病为主，而病毒性脑炎以急性起病为主

?AE以癫痫为首发症状的比例比病毒性脑炎低，精神行为异常多见

?AE出现脑脊液白细胞计数异常较病毒性脑炎更为少见

?AE患者合并肿瘤的比例高

但需要注意的是,仅根据两类疾病的上述特征无法将两者完全区分。因此在诊断存在困难时,经验性联合使用抗病毒治疗和免疫治疗的同时进一步行病因学检查不失为可行的诊疗策略。

AE与VE的联系

??自身免疫性脑炎专家共识中明确指出，少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期会重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE，病毒感染是AE的诱因之一。

??西班牙研究小组对单纯疱疹病毒性脑炎后出现自身免疫性脑炎的病人进行了一项研究，队列A纳入51例单纯疱疹病毒性脑炎患者，发现继发NMDAR脑炎等类型AE的发病率为27%。可在起病后2~16周（中位32d）内继发AE，以抗NMDAR脑炎为主，其余包括抗GABAA受体抗体及未知抗原等抗体，结果发表于权威杂志LancetNeurology。

??付子垚等总结了年11月至年10医院神经科收治的10例病毒性脑炎后继发AE的患者资料，期间提到9例患者两次脑炎发作间隔为37（24，60）d，但其中1例发作无明显间隔。该组病例多呈现典型的“双峰脑炎”病程，第一峰是以发热、精神行为异常、癫痫发作为主要症状的病毒性脑炎期，经抗病毒治疗后症状缓解；第二峰为AE期，以精神行为异常为最突出的表现，还包括记忆力下降，自主神经功能障碍，运动障碍等。因此，如果病毒性脑炎患者在高峰期后出现第二次脑炎症状，要考虑到继发AE的可能性。

AE和VE既有区别，又存在联系，在疾病早期送检NGS和自免脑抗体，可帮助检测。

参考·文献

1．邓波,李翔,陈向军.边缘性脑炎综合征患者中筛查出的自身免疫性脑炎和病毒性脑炎临床特征比较[J].中华神经科杂志,(6)：-.

2．自身免疫性脑炎专家共识中华神经科杂志,50（2）:91-98

3．ThaísArmangue,MariannaSpatola,AlexandruVlagea.Frequency,symptoms,riskfactors,andout

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