2016年西药师专业知识二总结5

　.米诺环素葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。常见应用——痤疮。 　　.米诺环素1.滞留于食管并崩解时，会引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。2.用药后应避免日晒——光敏性皮炎。3.从事危险性较大的机器操作及高空作业者、驾驶员应避免服用——可致头晕、倦怠。4.已不作为脑膜炎的治疗药——具有前庭神经毒性。

　　.多西环素：1.立克次体感染：斑疹伤寒、洛矶山热和恙虫病。2.衣原体感染——多西环素。　①鹦鹉热；②性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎；③沙眼。3.支原体感染：支原体——非典型肺炎、非特异性尿道炎。4.螺旋体感染。回归热、软下疳。5.细菌性感染——特殊①兔热病、鼠疫②布鲁菌病③霍乱 　　.总结：四环素类的临床应用——“4+3”：4：四体（衣原体、支原体、螺旋体、立克次体）3：三菌（霍乱、布鲁氏菌、肉芽肿鞘杆菌）

　　.林可霉素类抗菌谱：　1.厌氧菌——最主要的特点：包括梭状芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、双歧杆菌属、类杆菌属、奴卡菌属及放线菌属，尤其是对产黑素类杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出。2.G+球菌——金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌具有极强的抗菌作用。3.部分G-球菌——脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。4.人型支原体和沙眼支原体。对G-杆菌和肺炎支原体无效。临床应用——主要用于厌氧菌、G+菌感染。 　　.林可霉素类是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。

　　.林可霉素类典型不良反应：心血管——林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。 　　.林可霉素类具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱——调整后者的剂量（加大）。 　　.林可霉素类与麻醉性镇痛药合用，呼吸抑制作用可累加，有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。

　.林可霉素类具有时间依赖型——每日分次给药。

　.林可霉素——为防止急性风湿热的发生，治疗溶血性链球菌感染时至少为10日（同大环内酯类）。　.克林霉素——1.抗菌作用更强（4～8倍），口服不被胃酸破坏，吸收好，进食不影响其吸收，毒性小。 　　.不能透过血-脑脊液屏障，不能用于脑膜炎。

　　.糖肽类机制——与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。 　　.糖肽类临床用于——耐药金葡菌或对β-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可应用于假膜性肠炎。

　　.杆菌肽机制——抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。 　　.杆菌肽临床应用——仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）

　　.多黏菌素B和多黏菌素E：机制——插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡。抗菌谱——只对G-杆菌有效。

　　.黏菌素B和多黏菌素E临床应用——对β-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G-杆菌引起的严重感染。 　　..糖肽类典型不良反应：①耳毒性——听力减退，甚至耳聋。②肾毒性——急性肾功能不全、肾衰竭；③红颈综合征或红人综合征——快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛。④过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒）⑤抗生素相关性腹泻。

　　.万古霉素不宜肌注。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。 　　.多黏菌素B——绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的感染；也可用于败血症、腹膜炎。一般不采用静脉滴注——可致呼吸抑制。

　　.酰胺醇类抗菌药物---氯霉素、甲砜霉素。

　　.酰胺醇类抗菌药物广谱——对G-菌的抑制作用强于G+菌。对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用；对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。

　　.酰胺醇类抗菌药物临床主要用于——某些严重感染：伤寒、副伤寒——突破细胞屏障；脑膜炎——突破血脑屏障；眼部感染——突破血眼屏障；需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿——与青霉素合用。

　.酰胺醇类抗菌药物典型不良反应：1.骨髓造血功能抑制再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；2.“灰婴综合征”患儿于大剂量用药后数日出现腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可于数小时死亡。

　　.氯霉素——：（1）伤寒和副伤寒。（2）严重沙门菌属感染合并败血症。（3）耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎（可透过血-脑屏障）。（4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。（5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。（6）立克次体感染。 　　.氯霉素3大临床应用——3个屏障。脑内感染——易透过血脑屏障；眼内感染——易透过血眼屏障。伤寒、副伤寒——易透过细胞屏障。 　　.氯霉素2大严重不良反应————恐怖！骨髓抑制！灰婴综合征！

　　.氟喹诺酮类抗菌药物----全合成抗菌药物。

　　.氟喹诺酮类作用靶位在细菌的DNA旋转酶——影响DNA的合成而致细菌死亡。

　　.氟喹诺酮类（1）广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。（2）可透过血-脑屏障——治疗严重的脑膜炎。（3）多属浓度依赖型；血浆半衰期较长；具有抗生素作用后效应——集中一日剂量分1～2次给药。

　　.氟喹诺酮类典型不良反应：1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。2.血糖紊乱——尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。3.光敏反应——司帕沙星。4.精神和中枢神经系统：头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。

　　.骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童（包括外用制剂）禁忌使用氟喹诺酮类。

　　.氟喹诺酮类用药监护：（一） 　　.诺氟沙星：大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在ml以上。　.环丙沙星可用于伤寒。服用时宜同时饮水ml。

.莫西沙星呼吸道感染；皮肤和软组织感染。

.莫西沙星（1）可延长心电图Q-T间期。（2）可能出现假膜性肠炎。（3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需考虑经静脉给药。 　　.硝基呋喃类与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。 　　.应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

　　.呋喃妥因尿中浓度较高，肾小球滤过为主要排泄途径——（1）急性单纯性下尿路感染。（2）预防尿路感染。

　.呋喃妥因1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。

.硝基咪唑类抗菌药物----甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。 　　.硝基咪唑类抗菌药物作用特点：1.原虫——阿米巴病、阴道滴虫病首选药；抗贾第鞭毛虫；2.厌氧菌——脆弱拟杆菌等；艰难梭菌所致假膜性肠炎；3.与其他药物联合用于：——幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡；——盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。

.硝基咪唑类抗菌药物　1.抗阿米巴原虫——抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂2.抗厌氧菌——硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程 　　

　.硝基咪唑类抗菌药物典型不良反应：常见——神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。 　　.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女禁忌用禁忌硝基咪唑类抗菌药物。 　　.硝基咪唑类抗菌药物干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。

　　.硝基咪唑类抗菌药物浓度依赖型——尽量减少给药次数。 　　.硝基咪唑类抗菌药物用药过程监测神经毒性及肝功能：（1）甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。（2）用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。（3）“双硫仑样”反应——应用期间或之后7日内禁酒及含乙醇的食物、药物。

　　.替硝唑——作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。

　　.（1）治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。（2）对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。（3）妊娠3个月内妇女禁用——可能的致癌、致畸、致突变作用。

　　.奥硝唑第三代，优点：①药效持续时间长，血浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用；②致突变和致畸作用低；③抗厌氧菌——最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑。

.奥硝唑的左旋体——左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。右旋体——奥硝唑产生神经毒性的主要根源。

　　.磺胺类药---------抑制二氢叶酸合成酶。甲氧苄啶---------抑制二氢叶酸还原酶。 　　.磺胺类1.全身应用：①短效——磺胺异（口恶）唑、磺胺二甲嘧啶；②中效——磺胺嘧啶、磺胺甲（口恶）唑；③长效——磺胺多辛。2.局部应用：A.柳氮磺吡啶——肠道手术前预防感染；B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银——大面积烧伤；C.磺胺醋酰——眼科。

　　.磺胺类药典型不良反应——按可考性重新排序并小结。①过敏反应——常见（药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）；②肾损伤——结晶尿、血尿和管型尿。③肝损伤——新生儿——高胆红素血症和黄疸；④骨髓抑制——中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血；⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者——溶血性贫血及血红蛋白尿；⑥光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。 　　.★磺胺类禁忌证：——对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。 　　.★甲氧苄啶禁忌证：——对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。 　　.磺胺类药合用碱化尿液药（碳酸氢钠）可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。 　　.甲氧苄啶——不宜与抗肿瘤药合用——骨髓抑制。 　　.磺胺类药用药过程中监护泌尿系统毒性（1）补充足量水，使成人一日尿量ml。（2）同服碳酸氢钠、枸橼酸钠——碱化尿液。（3）监测：①血常规；②尿常规；③肝、肾功能。 　　.磺胺嘧啶——易通过血-脑屏障　——治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一。 　　.磺胺嘧啶在尿中溶解度低，易出现结晶尿——不推荐用于尿路感染。抑制大肠埃希菌，妨碍B族维生素合成——使用1周以上者，应+维生素B预防。

.磺胺甲（口恶）唑可用于急性单纯性尿路感染。

　　.磷霉素机制——分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，与细菌竞争同一转移酶，抑制细菌细胞壁合成。　分布浓度：以肾为最高，其次为心、肺、肝等，主要经肾排泄。

　　.利奈唑胺机制——与细菌50S亚基的23S核糖体核糖核酸上的位点结合，阻止功能性70S始动复合物的形成——抑制蛋白质合成。红绿林利五十载。用于治疗：G+菌感染。主要用于耐万古霉素的屎肠球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮肤软组织感染。 　　.G+球菌——A.首选——青霉素类；B.耐药、轻中度感染——大环内酯类；C.耐药、严重感染——万古霉素；D.耐万古霉素——利奈唑胺。

　.夫西地酸在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。

　　.夫西地酸——静滴——血栓性静脉炎和静脉痉挛。

.利奈唑胺禁忌证——高血压、类癌患者使用相关药物时。 　　.夫西地酸——不能与他汀类药联合使用——引发横纹肌溶解症、肌肉无力和疼痛。 　　.小檗碱——黄连素——肠道感染：胃肠炎、细菌性痢疾、腹泻；眼结膜炎、化脓性中耳炎。不宜肌注。

.抗结核分枝杆菌药：第一线（5个）：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素； 　　.异烟肼——首选。①“用情专一”——选择性作用于结核分枝杆菌，对其他微生物几乎无作用。②“斩草除根”——对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期结核杆菌有杀灭作用。③“里应外合”——穿透性强——对细胞内外结核杆菌均有作用，是全效杀菌剂。

　.——抑制分枝菌酸的合成，从而使细菌细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。

　　.利福平①“沾花惹草”——广谱，结核杆菌、麻风杆菌；多种G+球菌，特别是耐药金葡菌，G-菌如大肠埃希菌、变形杆菌等，沙眼衣原体和某些病毒。②“斩草除根”——繁殖期和静止期均有效，低浓度抑菌，高浓度杀菌。　③“里应外合”——穿透力强：细胞内、外均有作用。

　　.——特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍其mRNA的合成。

　　.吡嗪酰胺抗菌作用在酸性环境中较强。机制——能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。

　　.乙胺丁醇仅对生长繁殖期结核杆菌有效，对静止期细菌几乎无影响。 　　.链霉素——第一个用于治疗结核——“鼻祖”：A.不易透过细胞膜——主要对细胞外结核分枝杆菌有效；B.不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内；C.不易透过血-脑屏障——结核性脑膜炎效果较差。D.易产生耐药性，不良反应多。

　　.对氨基水杨酸钠抗菌谱极窄，仅对细胞外结核菌有抑制作用。

　　.异烟肼典型不良反应：　①肝脏毒性（AST及ALT升高、黄疸等）。　②周围神经炎——加用维生素B6。

　　.利福平典型不良反应：　①肝毒性——转氨酶AST及ALT升高、肝肿大和黄疸。②“流感样症候群”——表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、嗜睡及肌肉疼痛。 　　.吡嗪酰胺典型不良反应：　①关节痛（高尿酸血症引起）；②发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染（肝毒性）、畏寒。

　　.乙胺丁醇典型不良反应--视神经受损——视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（视神经炎）。

.链霉素典型不良反应——耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应。 　　.对氨基水杨酸钠典型不良反应--食欲减退、腹痛、腹泻、瘙痒、皮疹、药物热、哮喘、嗜酸性粒细胞增多；胃溃疡；出血；血尿、蛋白尿、肝功能损害及粒细胞计数减少。 　　.异烟肼与利福平合用可增加肝毒性。（2）服用异烟肼时维生素B6的需要量增加。 　　.利福平与肝药酶诱导剂相关药物合用时，需增加后者剂量。（2）促进雌激素的代谢，降低口服避孕药的作用——改用其他避孕方法。 　　.吡嗪酰胺——与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效。 　　.抗结核药用药监护：“早期、适量、规律和全程”原则：早期——及早用药。适量——最大疗效、最小毒副作用，根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量。规律——在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，不可随意更改或停药。全程——短程化疗通常为6～9个月。二）提倡联合用药——至少应同时使用3种药物。（三）采用全程督导服药——彻底治疗，避免病程迁延，诱发耐药性。 　　.异烟肼：（1）大剂量应用时，可使维生素B6大量随尿液排出——导致惊厥，也可引起周围神经系统的多发性病变——+维生素B6。精神病、癫痫、肝功能损害及严重肾功能损害者慎用。（2）可透过胎盘屏障——妊娠期应避免应用。新生儿肝脏乙酰化能力较差，消除半衰期延长，应密切观察不良反应。 　　

.利福平（1）进食影响吸收——最好清晨空腹顿服。（2）尿、便、唾液、汗液、痰液、泪液等可显橘红色。3）可透过胎盘屏障——妊娠禁用或慎用。5岁以下慎用。（4）可引起白细胞和血小板减少——监测血象。（5）致齿龈出血和感染、伤口愈合延迟——避免拔牙术，并注意口腔卫生、刷牙及剔牙。

.吡嗪酰胺——可使血尿酸增高，可引起急性痛风发作。 　　.乙胺丁醇——监测眼部视野、视力、红绿鉴别力等。

　　.多烯类——两性霉素B、制霉菌素。　——真菌能灭，为什么细菌就杀不死呢？细菌细胞膜上无类固醇，故对细菌无效。会把人体细胞膜破坏了么？会——人体肾小管细胞和红细胞的细胞膜上含有类固醇——肾损伤和红细胞膜损伤。

　　.两性霉素B——广谱、强大——深浅皆可。危重深部真菌感染的唯一有效药。美中不足——肾毒性较大！ 　　.唑类——深浅均可。机制——抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成，使细胞膜屏障作用发生障碍。广谱——多数表浅部和深部真菌有效，目前抗真菌治疗的主力军。

　　.氟康唑——比酮康唑强5～20倍。

　　.伊曲康唑——用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。

　　.伏立康唑——抗菌活性为氟康唑的10～倍，抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。

　　.丙烯胺类——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。 　　.特比萘芬——皮肤癣菌病——首选。 　　.棘白菌素类——卡泊芬净、米卡芬净——深。作用机制——抑制真菌细胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中β-葡聚糖含量减少——细胞壁结构破坏——死亡。 　　.氟胞嘧啶——深。机制——①通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内，在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶，与尿嘧啶结构相似，进而可取代RNA中的尿嘧啶——干扰蛋白质的合成；②阻断胸腺嘧啶合成酶——抑制DNA合成。.氟胞嘧啶不足——极易产生耐药性，极少单独用药，主要与两性霉素B、氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病。

.灰黄霉素抗生素类——灰黄霉素等。机制——抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的DNA合成和有丝分裂。应用——浅——皮肤癣菌。深部真菌和细菌——无效。

　　.抗真菌药物分类与机制

机制

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

损害真菌细胞膜的屏障作用

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

丙烯胺类

特比萘芬（浅为主）

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

干扰真菌DNA和蛋白质合成

其他

灰黄霉素（浅）

干扰真菌的DNA合成和有丝分裂

奶粉浅黄色，水井一定深。

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

丙烯胺类

特比萘芬（浅为主）

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

其他

灰黄霉素（浅）

　　.多烯类典型不良反应：①肾功能损害——几乎所有患者均可出现；还可能有蛋白尿、管型尿、肾结石。②十分常见——高热（超过39℃）、寒战；③常见——头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。 　　.咪唑类典型不良反应：②肝毒性——乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏转氨酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。③心律不齐——静脉注射速度过快可致。

　　.抗真菌药物不良反应

典型不良反应

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

肾损害、高热寒战、头痛乏力

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

发热寒战，心肝毒性；三唑类——肝毒性、视觉障碍

丙烯胺类

特比萘芬（浅）

不特异

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

发热、皮疹

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

骨髓抑制

其他

灰黄霉素（浅）

头痛、肝毒性、红斑狼疮样、光敏

　　.过敏者及严重肝病患者——禁用所有抗真菌药。　.两性霉素B与下列药物有协同作用，会增强相应的毒性反应：洋地黄（低钾）、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、抗肿瘤药、卷曲霉素、多黏菌素、万古霉素等（肾毒性）。 　　.应用尿液碱化药——可增强两性霉素B的排泄，并减少肾小管酸中毒可能。 　　.提倡早期经验性治疗

　　.两性霉素B（1）慎用：①肾功能重度不全。②肝病患者。患全身性真菌感染的孕妇，对胎儿无明显影响。妊娠期妇女慎用。哺乳期应避免应用或暂停哺乳。（2）宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。

　　.伊曲康唑——深浅皆可。（1）浅——皮肤科/眼科：花斑癣、皮肤真菌病、早期真菌性角膜炎。（2）深——妇科：外阴及阴道念珠菌病；口腔念珠菌病；系统性真菌感染。

　　.伏立康唑深——侵袭性曲霉病。对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。 　　.伏立康唑连续治疗超过28日者，需监测视觉功能。包括——视敏度、视力范围以及色觉。避免从事有潜在危险性的工作，如驾驶或操纵机器。（2）避免强烈的、直接的阳光照射。

　　.特比萘芬浅——（1）毛癣菌、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。（2）癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染。（3）甲癣。

　　.卡泊芬净深——对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。 　　.米卡芬净深——曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。

　　.侵袭性念珠菌病：念珠菌通过肠道侵犯内脏器官，可播散至全身。首选——氟康唑。耐药者，或病情危重，有血流动力学不稳定、器官功能障碍者——A.卡泊芬净B.伏立康唑C.两性霉素B+氟胞嘧啶。

　　.曲霉菌病：通过呼吸道侵入肺，也可侵犯体内的窦腔、心脏、脑和皮肤。首选——伏立康唑。（记忆：屈服）

　　.隐球菌病：隐球菌性脑膜炎，可危及生命。治疗——①静脉注射两性霉素B+氟胞嘧啶2周后；②口服氟康唑8周. 　　.组织胞浆菌病——伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。爆发性或严重感染——首选静脉输注两性霉素B。感染控制后，伊曲康唑——预防复发。

　　.利巴韦林临床用于——甲型肝炎、单纯疱疹、麻疹、呼吸道病毒感染。

　　.干扰素---RNA病毒较为敏感，DNA病毒敏感性较低。

　　.抗流感病毒药---仅对亚洲甲型流感病毒有效。

　　.机制——选择性抑制流感病毒神经酰胺酶。抑制病毒从感染细胞的释放，阻止病毒在呼吸道扩散。

　　.其活性代谢产物是强效选择性甲型和乙型流感病毒神经氨酸酶抑制剂——用于甲型或乙型流感病毒治疗，对甲型H1N1型流感和高致病性禽流感H5N1感染者有防治作用。

　.阿昔洛韦——抗DNA病毒药，对RNA病毒无效，对单纯疱疹病毒作用最强，对带状疱疹病毒作用较弱。机制：竞争病毒DNA多聚酶，抑制病毒DNA复制；掺入病毒DNA链中，生成无功能DNA。 　　.阿昔洛韦临床静脉滴注可用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎，局部外用于疱疹病毒性角膜炎。

　.拉米夫定——抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）多聚酶，并引起DNA链延长反应终止。还可抑制HIV逆转录酶。主要治疗乙型肝炎和AIDS。 　　.阿德福韦——用于耐拉米夫定的乙型肝炎患者。

　　. 　　（1）广谱抗病毒（利巴韦林、干扰素、胸腺肽）。 　　（2）抗流感病毒（金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦）。 　　（3）抗疱疹病毒（阿昔洛韦、伐昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠、阿糖腺苷）。 　　（4）抗乙肝（拉米夫定、阿德福韦）。 　　（5）抗HIV（拉米夫定、齐多夫定）。

.广谱抗病毒药典型不良反应：（1）常见——泌尿系统损伤：肾损害、肾源性尿崩症、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿毒症、泌尿道刺激症状、多尿、结晶尿、血肌酐及尿素氮升高；（2）血液系统——贫血、溶血性贫血、骨髓造血功能抑制、粒细胞计数减少、白细胞、血红蛋白及血小板计数减少。 　　.抗流感病毒药典型不良反应：金刚烷胺、金刚乙胺——常见腹痛、头晕、高血压或体位性低血压、产后泌乳。神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦、奥司他韦）——常致疲乏、精神异常、抽搐、鼻塞、咳嗽、鼻窦炎、咽痛、喉头水肿、支气管炎、结膜炎。

　　.抗疱疹病毒药典型不良反应：　①常见——肾功能受损：一过性血肌酐、尿素氮升高、血尿、蛋白尿。阿昔洛韦不可以快速滴注，否则导致急性肾衰竭。②骨髓抑制。 　　.抗乙型肝炎病毒药典型不良反应：①十分常见——肝炎恶化（ALT升高至正常范围上限的10倍或更高、HBV反跳、血清HBV-DNA重新变为阳性、HBsAg阳性、小三阳转为大三阳），发生率高达25%，于停药后12周出现。②常见：骨髓抑制——中性粒细胞计数减少、贫血、血小板计数减少；发热、寒战、咳嗽。 　　.拉米夫定并非可以根治乙型肝炎。不能自行停药，并需定期监测。至少应每3月测一次ALT水平，每6月测一次HBV、DNA和HBeAg。

阿昔洛韦的合理应用：（1）脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用。（2）给药期间应给予充足的水，防止在肾小管内沉淀。

.更昔洛韦缓慢静滴。溶液呈强碱性，故滴注时间不得少于1h，避免与皮肤、黏膜接触。遇冷易析出结晶——可置热水中或用力震荡，待结晶完全溶解后再使用。 　　.利巴韦林呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、慢性丙型肝炎。

　　.奥司他韦——甲型和乙型流感。 　　.奥司他韦不能取代流感疫苗；只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑用于治疗和预防。 　　.阿昔洛韦对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无明显效果，不能根除病毒。

　　.更昔洛韦不能治愈巨细胞病毒感染，用于艾滋病患者合并感染时需长期维持用药，防止复发。

.泛昔洛韦不能治愈生殖器疱疹。 　　.膦甲酸钠——巨细胞病毒性视网膜炎；耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染。 　　.拉米夫定不能防止患者感染他人，故仍应采取适当防护措施。

第十二单元　抗寄生虫病药

　 　　.氯喹——控制症状首选药。能杀灭红细胞内期疟原虫；对恶性疟有根治作用。不足：对红细胞外期的疟原虫无效——不能作病因性预防和良性疟的根治。

　　.氯喹临床用于：①控制疟疾的急性发作和根治恶性疟；②阿米巴肝炎或肝脓肿——甲硝唑治疗无效或禁忌者；③免疫抑制作用——治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和肾病综合征。

　　.青蒿素——控制症状——我国研制的首选抗疟药。对红细胞内期疟原虫有强大的杀灭作用。不足——对红细胞外期疟原虫无效。

　　.青蒿素临床用于：控制间日疟和恶性疟的症状，以及耐氯喹虫株；也用于凶险型恶性疟如脑型疟（易透过血-脑屏障）和黄疸型疟疾。 　　.奎宁——和氯喹相似，但不良反应较多，主要用于耐氯喹的恶性疟，尤其是脑型。

.伯氨喹——控制复发和阻止疟疾传播的首选药。对红细胞外期及配子体均有较强的杀灭作用。不足——对红细胞内期作用较弱，对恶性疟红细胞内期无效——不能控制症状发作。 　　.乙胺嘧啶——病因性预防。对原发性红细胞外期疟原虫有抑制作用。含药的血液被蚊虫吸入后，能阻止疟原虫在蚊虫体内增殖——病因性预防。 　　.乙胺嘧啶机制——抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，影响疟原虫叶酸代谢过程，阻碍核酸合成——你想起了谁？与磺胺类或砜类合用，可阻断叶酸代谢的两个环节，增强疗效，减少耐药性。

　　.抗疟药作用及临床应用

药物

作用

应用

1.氯喹

杀灭红内期；根治恶性疟；奎宁更适用于脑型恶性疟

控制症状发作

2.青蒿素

3.奎宁

4.伯氨喹

红外期；杀灭配子体

控制复发和传播

5.乙胺嘧啶

抑制红外期、蚊虫体内

病因预防

.氯喹、伯氨喹、哌喹典型不良反应：“金鸡纳”反应（奎宁或氯喹）。主要：感官毒性——视野缩小、角膜及视网膜变性——最严重的反应——角膜及视网膜变性，常不可逆且可致失明。大剂量可致耳鸣或神经性耳聋（不可逆）。氯喹对神经肌肉接头有直接抑制作用。

　　.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者——禁用伯氨喹。 　　.氯喹+伯氨喹——根治间日疟。 　　.抗疟药用药监护（一）规避“金鸡纳”反应：耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力、听力减退，严重者暂时性耳聋。24h内剂量大于4g时，可直接损害神经组织并收缩视网膜血管，出现视野缩小、复视、弱视等。大剂量中毒——抑制心肌、扩张外周血管而致血压骤降、呼吸变慢变浅、发热、烦躁、谵妄等，多死于呼吸麻痹。 　　.氯喹——肝肾功能不全、心脏病、重型多型性红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。 　　.乙胺嘧啶——对意识障碍者、巨细胞性贫血者、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者慎用。

　　.治疗推荐：氯喹+伯氨喹。 　　.恶性疟脑型——静脉滴注奎宁。 　　.耐氯喹的恶性疟虫株——首选磷酸咯萘啶（我国研制）或甲氟喹。 　　.为防止耐药，提倡——乙胺嘧啶（或甲氧苄嘧啶）+磺胺药（磺胺多辛或氨苯砜）联合应用——双重阻断。 　　.哌嗪——蛔虫和蛲虫——不良反应小，尤其适用于儿童。机制——改变虫体肌细胞膜的离子通透性，使肌细胞超极化，减少自发电位发生，使蛔虫肌肉松弛，虫体不能在肠壁附着——随粪便排出体外。

　　.甲苯咪唑——首选用于蛔虫病、蛲虫病、钩虫病和鞭虫病。口服难吸收（对宿主影响较小），在肠道内浓度较高（杀灭肠道寄生虫有利）。

　　.阿苯达唑——蛲虫病首选。

　　.噻嘧啶——蛔虫、蛲虫和钩虫。机制——抑制虫体乙酰胆碱，造成神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积，神经肌肉兴奋性增高，肌张力增强，使虫体肌肉麻痹——排出体外。

　　.吡喹酮——广谱。血吸虫等吸虫病，绦虫病（首选）、囊虫病。机制——（1）促使血吸虫虫体肌细胞膜外的钙内流，引起虫体肌肉强直性挛缩与瘫痪。（2）损伤虫体表皮层——空泡变，表皮抗原暴露，而易遭受宿主的免疫系统攻击，促使虫体死亡。

　　.咪唑类典型不良反应——十分常见：头晕、失眠、口干、疲倦、药热、畏寒。用于治疗蛔虫病时，可发生口吐蛔虫的反应。 　　.阿苯达唑在治疗囊虫病特别是脑囊虫病时——服药后2～7日出现——头痛、发热、皮疹、肌肉酸痛、视力障碍、癫痫发作。原因——囊虫死亡释出异性蛋白。处理——糖皮质激素、降颅压、抗癫痫。

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