第一次临床与影像讨论会病例资料续
病例三（编号）
发热、头痛25天，左侧肢体不自主抖动20天。
（医院神经内科提供）
邢**，男，55岁，离退人员。
籍贯：山东省济南市。汉族。
主诉：发热、头痛25天，左侧肢体不自主抖动20天。
现病史：患者25天前洗澡时出现寒战，继之高热，体温达39.2℃，伴头痛，疼痛位于双侧颞顶部，呈持续性，当时无恶心、呕吐，无抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹泻，医院就诊，按“感冒”接受诊疗，头痛逐渐加重，并于5日后出现发作性左侧肢体不自主抖动，自诉发作时不能感觉到肢体的存在，发作时持续时间1-2分钟，发作频率约2-3次/分，于外院治疗10天，左侧肢体不自主抖动发作进行性加重，发作频率增加至每日10余次，并伴头颈部不自主抖动，医院南院接受腰穿检查，脑脊液检测新型隐球菌阳性，强化颅脑MRI报告“脑内多发病变，符合真菌性炎性肉芽肿MR表现”，给予甘露醇脱水降颅压、更昔洛韦抗病毒、氟康唑抗真菌、卡马西平等治疗，患者病情明显好转，头痛明显逐渐缓解，左侧肢体不自主抖动未再发作。为求进一步诊疗于-05-05转入我科病房。患者自发病以来饮食、睡眠、二便正常。
既往疾病史：半年前曾患“急性视网膜坏死综合征、青光眼、白内障病”，眼科治疗时曾应用激素1月余。否认其他疾病史。
传染病史及密切接触史：否认。
预防接种史：随当地进行。
手术外伤史：壶腹部肿瘤胆囊切除术20余年，玻璃体切割术4月。
输血史：否认。
药物过敏史：否认。
个人、婚育史：育有1子，配偶及儿子健康。约20年前曾有长约10年的生禽、肉食售卖经历，后长期喜食肉类、内脏类食品。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
入院体格检查：神志清，精神可，自主体位，查体合作。心肺腹（—）。左侧眼睑下垂，双眼球各方向运动无明显异常，右侧瞳孔圆形，直径4mm，对光反射略显迟钝，左侧瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球未见明确眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力无明显异常，四肢双侧腱反射对称无明显异常。感觉及共济检查无明显异常，双侧病理征均未明确引出，颈项无明显抵抗，脑膜刺激征（—）。
入院后诊疗方案：
一、颅脑MRI；腰穿，等。
二、用药：
1.[0.9%氯化钠注射液,ml];[依达拉奉注射液,30mg]/ivdripbid
2.[0.9%氯化钠注射液,ml];[(申捷40)单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,80mg]/ivdripqd
3.[0.9%氯化钠注射液,ml];[兰索拉唑针(罗欣),30mg]/ivdripqd
4.[0.9%氯化钠注射液,ml];[更昔洛韦针(林可宏),0.25g]/ivdripbid
5.[5%葡萄糖注射液,ml];[地塞米松注射液,10mg]/ivdripqd
6.[甘油果糖针(洛缓),ml]/ivdripbid
7.[氟康唑氯化钠注射液,0.2g]/ivdripqd
目前状况：患者病情稳定，患者自诉无明显不适感，入院后一直未再有左侧肢体抖动发作
辅助检查（依时间顺序排列）：
-04-27本院影像科:颅脑MR增强报告“脑内多发病变，符合真菌性炎性肉芽肿MR表现，建议治疗观察。”影像学研究所会诊（-05-07）报告“颅内多发病灶，建议首先排除脑囊虫病”
-04-22医院南院（医院）血抗结核抗体（TB-ab）（+）ASO（—）；RF（—）；CRP（—）；ESR75mm/h；dsDNA（—）；ANA（﹤1:)病毒系列（HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc，HIV，VDRL）均呈阴性。大便常规+隐血:无明显异常。尿常规：无明显异常。本院（1）脑脊液常规报告“无色清晰；有核细胞计数：80*/L,单个核细胞77*/L，多个核细胞3*/L；潘氏试验（弱阳性）生化报告“ADA2.10U/L；GLU7.98mmol/L；Clmmol/L；Pro0.66g/L”脱落细胞学报告“淋巴细胞占98%，单核细胞占2%”2）血肿瘤标志物系列报告：“FT3、FT4、TSH、Anti-TG、Anti-TPO、AFP、CEA、TPSA、CA、CA”均未见明显异常。（3）肝功生化报告：ALT63U/L，GGT59U/L，总蛋白59g/L；GLU9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.75%，余指标无明显异常.凝血功能报告“PT、INR、APTT、TT均正常；纤维蛋白原4.51g/L（2-4）”血常规报告“血小板.00*/L，余指标均无明显异常。
-04-23医院南院（医院）脑脊液细胞学：检出新型隐球菌、隐球菌荚膜抗原：阳性抗酸染色：未查到抗酸杆菌（—）巨细胞病毒DNA定量﹤.00copies/ml（﹤）风疹病毒核酸检测﹤0.0copies/ml（﹤0）单纯疱疹病毒2型核酸检测﹤.00（﹤）
-04-27医院脑脊液细胞学：墨汁染色（—）结核杆菌﹤.00拷贝/ml本院脑脊液生化：腺苷脱氨酶0.9U/L;葡萄糖6.41mmol/L(2.22-3.99mmol/L)；氯mmol/L;蛋白定量0.57g/L(0.15-0.45g/L)结核杆菌γ-干扰素检测.58pg/ml（+）脑脊液常规：无色，清晰，有核细胞计数：10*/L单个核细胞10*/L潘氏试验（+）
-04-28本院脑脊液:未检出新型隐球菌；隐球菌荚膜抗原（—)
-04-30医院南院（医院）肝功：谷氨酰转肽酶54U/L，白蛋白35g/L，总蛋白59g/L。
-05-01本院血真菌D-葡聚糖定量（显色法）G-TEST（显色法）37.5pg/ml（0-95）TBDNA（结核杆菌DNA定量）﹤0.00copies/ml（﹤0）
-05-06本院腰穿压力mmH2O，脑脊液常规:无色、清晰；有核细胞计数:28*10^6/L单个核细胞:26*10^6/L多个核细胞(个):2*10^6/L红细胞:0.00*10^9/L潘氏试验:弱阳；生化:腺苷脱氨酶:1.70U/L、葡萄糖:4.92mmol/L、氯:mmol/L、蛋白定量:0.55g/L;
-05-08本院抗β2-糖蛋白1+抗α胞衬蛋白+dsDNA+抗核抗体(ANA)+ACL+SM+抗SSA+抗SSB+ANCA:未见明显异常。免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白M:0.36g/L
★★★囊虫抗体检测：已送检济宁市寄生虫研究所，结果待返。
讨论患者的诊断及相关的鉴别诊断。
（第一发言单位：医院，发言内容：总结病例特点，定位诊断和定性诊断，鉴别诊断，下一步的检查及治疗。）
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