如何看待孕妇筛查TORCH致畸微生物筛



讲者：张宁整理：金鑫修改：刘湘源

发布者：武东审校者：金银姬

年，美国埃默里大学的AndreLNahmias，将复杂的围产期感染综合后称之为：TORCH，即弓形虫（To）、风疹（R）、巨细胞病毒（C）和单纯疱疹病毒1型或2型（H）。近年来国内外学者否定了妊娠期单纯疱疹病毒感染，有人将TORCH改成Torc。

TORCH筛查是一把双刃剑，一端可以降低出生缺陷，另一端使用错误则造成滥杀无辜。主要的宫内微生物感染包括：风疹、巨细胞病毒、弓形虫和细小病毒B19，而围产期和新生儿感染主要的威胁是人类单纯疱疹病毒。

一方面，孕前胎儿宫内感染会导致多种严重出生缺陷和残疾。在中国，每16个新生儿就有一个出生缺陷，其中TORCH所致的新生儿缺陷率高于唐氏综合征。故对于孕期妇女，要重视TORCH筛查。

另一方面，TORCH会使临床大夫面临一系列的问题和选择：这个孕妇感染了吗？何时感染的？胎儿感染了吗？胎儿有损伤吗？这个孩子还要吗？我认为TORCH筛查最重要的是筛查出孕期的阴性者，而且一个筛查的检验报告不能帮助医生进行临床诊断和处理。我们现在在临床中看到实验室检验混乱、临床解释不清和产前诊断无策等问题，导致错误的临床干预，最终增加了临床不孕症的增加。

我先说两个临床的风疹筛查案例：（1）病例1：A某，年龄29。孕前诊断风疹病毒IgG和IgM均是阳性，医生告知不能怀孕，需要等到IgM阴性。她在三个月内做了IgM结果，均是阳性。这是一个IgM的长期持有者，完全可以怀孕生育，但是她迟迟不敢怀孕。（2）病例2：B某，年龄26。早孕检查IgG和IgM-风疹病毒抗体均是阳性。医生告知有患有先天性风疹综合征的风险，遂做了人流。5个月后，再次怀孕，检查IgG和IgM仍然是阳性的。另外一个大夫又让她做了人流。虽然实验室人员告诉她，她是一个风疹IgM长期持有者。但是她还是遵照了临床医生的医嘱。

下面再说一个弓形虫筛查病例：C某，30岁。孕前未做TORCH筛查，孕后16周检查出IgM阳性（35.1），IgG阴性（3.0）。这个患者之后随访弓形虫筛查，而没有终止妊娠。在整个孕期，IgM在孕24周出现了一过性的升高，始终阳性。IgG始终阴性。患者在孕32周＋1天时做了胎儿的头部核磁平扫，未见明显异常。于孕35周＋5天时做了胎儿三维超声，未见异常。后产下一女婴，取脐带血IgM阴性，胎儿听力检查和其他筛查正常。这个产妇并未感染弓形虫。她的IgM阳性来自于非特异性免疫反应干扰或基础值高于正常参考值（属于5％的人群）。

TORCH筛查的特点：不是对胎儿感染的筛查，是对孕妇感染的筛查。筛查是在人群（孕妇）中筛选出某种疾病（病毒）的高危个体（感染者），对后者进行诊断（胎儿是否感染），对患者（胎儿）或者疾病携带者（孕妇）进行干预，达到预防的目的。TORCH筛查不能诊断出生缺陷。孕妇感染的诊断只是产前筛查，胎儿感染的诊断才是产前诊断。

TORCH感染的共同特征是：孕妇无症状或者症状很轻；病毒可通过胎盘引起宫内感染，可引起早产、流产、死胎或者畸胎；病毒通过产道或者母乳感染新生儿，引起新生儿感染、多系统、器官损害，智力障碍；孕妇感染，胎儿不一定感染。胎儿感染不一定造成出生缺陷。

筛查实验IgG和IgM应该同时做，单做IgM往往得到错误的结果。不同的病毒筛查的目标不同，对孕周的要求也不同。没有孕周，筛查结果往往也无意义。有的需要在孕早期筛查，有的需要在孕晚期筛查。有些应该在整个孕期筛查。人体对病毒感染免疫反应不同，抗体水平存在很大的个体差异。TORCH病毒感染是一个从母亲到胎儿的动态过程。每个时间段没有截然的标准。IgG/IgM浓度切割值是感染指标，但是具有局限性，浓度剃度变化才有临床意义。定量分析是TORCH筛查的进步和最佳指标。

妊娠前（准备近期怀孕者）或者妊娠期TORCH筛查流程判定

（幻灯引自张宁教授PPT）

TORCH筛查与唐氏筛查一样定位在筛查实验。孕前用于免疫状态评估，孕期用于筛出阴性者以便动态检测，防止孕期初次感染。不能将所有的病毒统一对待，应分别检测，分别处理。

总之，记住几点：（1）所有项目在孕前IgM和IgG型TORCH需要一起做；（2）孕前或孕初弓形虫或风疹病毒-IgG阳性，说明已有免疫力。如果孕妇无免疫缺陷病，且近期未长途旅游，孕期不再查这两项。如果IgG阴性，弓形虫感染高危孕妇需在整个孕期筛查IgG和IgM，发现阳转立即治疗。风疹病毒是在孕16周之前需要密切检测，发现阳转立即处理。（3）孕前或孕初单纯疱疹病毒-IgG阳性，孕晚期需要检查1型和2型病毒的DNA。若阴性，临床生殖器无皮损，正常生产；若阳性，剖宫产。孕前疱疹病毒IgG阴性，孕晚期发生阳转，除了阿昔洛韦治疗之外，还要剖宫产。（4）只要见到IgM-TORCH阳性，都要持怀疑态度，并进行动态检测。









































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