2015年8月8日山东省神经科沙龙暨神经

病毒性脑炎的诊治进展

讲者简介：

王翠兰教授：医院神经内科副主任；中华医学会神经病学分会神经感染与脑脊液细胞学学组委员，中国医师协会神经内科医师分会神经感染专委会委员，山东省医学会神经内科学分会副主任委员。

讲座摘要

一、评估可疑中枢神经系统感染患者

（1）评估临床特征；

（2）脑脊液分析；

（3）血清检查或活检；

（4）神经影像学在疾病的诊断和治疗中具有至关重要的作用。

二、定义

（1）脑病：

①精神状态改变的临床症状（意识减低或认知改变，人格或行为的改变）；

②有系统性感染、代谢紊乱、遗传性代谢脑病、毒物、缺氧、创伤、血管炎或中枢神经系统感染等病因。

（2）脑炎：

①大脑的炎症；

②依靠严格的病理诊断，但是也常常应用替代性临床标记物，包括脑脊液的炎性改变或影像上的脑实质炎症；

③病毒、小的胞内细菌或寄生虫等直接侵犯脑实质的病因；

④无直接大脑感染的情况下，如ADEM或抗体相关性脑炎。

（3）可疑脑炎：

①有脑实质病变的症状或体征，如局灶性神经系统体征、癫痫发作、意识减低，常伴有发热、神经影像学病变及神经生理学检查；

②脑脊液白细胞数≥5×10^6/L3；

③排除其他引起脑实质病变的疾病。

（4）可疑细菌性脑膜炎：

①与脑膜炎相符的症状或体征，如发热、头痛、恶心呕吐、颈项强直和对声光等敏感；

②缺少与脑炎相符的症状或体征；

③脑脊液白细胞数≥5×10^6/L3。

三、急性病毒性脑炎的病因

（1）散发性；

①疱疹病毒

A、疱疹病毒1型：最常引起单纯疱疹病毒性脑炎；

B、疱疹病毒2型：在成人最多见的是复发性无菌性脑膜炎，多发生于免疫功能不全者，也可引起脊神经根炎；

C、水痘带状疱疹病毒：多见于感染后小脑炎或急性感染性脑炎及血管炎，多合并大脑中动脉血管炎，容易出现大脑中动脉分布区脑梗死；

D、E-B病毒：条件性致病病毒，多见于免疫功能不全者如肿瘤患者和长期使用激素的患者等；

E、巨细胞病毒：条件性致病病毒，多见于免疫功能不全者，出现视网膜炎或脊神经根炎，是中性粒细胞性脑脊液伴葡萄糖减少；

F、人类疱疹病毒6型和7型：儿童红疹后热性抽搐，引起免疫功能不全者脑炎。

②肠道病毒

A、肠道病毒70

B、肠道病毒71：手足口病伴无菌性脑膜炎，脑干脑炎，脊髓炎；

C、脊髓灰质炎病毒：婴儿瘫；

D、双埃可病毒.

③副粘液病毒：

A、麻疹病毒：由于疫苗的接种现已少见，表现为急性或亚急性脑炎；

B、腮腺炎病毒：在副粘液病毒中最多见，2较为多见，可以表现为腮腺炎，睾丸炎，胰腺炎。脑炎症状不是很重，但头痛，意识障碍比较明显。可出现在腮腺炎之前或之后。其他比较少见的散发性病毒有：流感病毒，腺病毒，风疹病毒等。

（2）虫媒传播

①西尼罗河病毒性脑炎:多见于北美、南欧、中东和中亚地区，伴有迟缓性瘫痪和帕金森样运动障碍。

②日本脑炎：亚洲多见，伴有迟缓性瘫痪和帕金森样运动障碍。

③蜱媒病毒性脑炎：有去森林等地的旅行史，被蜱虫叮咬，多出现脑炎伴有上肢瘫

④登革热病毒性脑炎（1-4型）：引起发烧，关节痛，出疹，出血性疾病，有时伴有中枢神经系统的疾病。

四、流行病学

（1）西方总发病率0.7-13.8/10万人，其中成人0.7-12.6/10万人，儿童10.5-13.8万人；

（2）单纯疱疹病毒脑炎：是最常见的病毒性脑炎，发病率在1/50万到1/25万，有青年和老年两个年龄段常见，约90%由单纯疱疹病毒1型引起，约10%由单纯疱疹病毒2型引起。

（3）水痘—带状疱疹病毒性脑炎：是相对比较常见的病毒性脑炎，常见于自身免疫功能低下的患者。

（4）肠道病毒：常引起无菌性脑膜炎，有腹泻病史，腰穿后症状有明显改善

（5）其他原因引起的脑炎：边缘性脑炎，NMDA受体相关脑炎，电压门控钾离子通道受体脑炎等。

五、临床特点

（1）感染性脑炎经典的临床特点：发热、意识障碍、头痛，常伴有高热、恶心呕吐；

（2）其他少见的症状有定向力障碍（76%）、言语障碍（59%）、行为改变（41%），约1/3的患者有癫痫发作。

六、询问病史时的注意事项

（1）近期有无发热或感冒样症状？

（2）有无行为或认知改变、人格及意识改变？

（3）癫痫发作？

（4）局灶性神经系统症状？

（5）皮疹？

（6）周围密切接触者有无发病？

（7）旅行史？

（8）近期疫苗接种史？

（9）动物接触史？

（10）疫水接触史？

（11）蚊子或蜱虫暴露史？

（12）已知的免疫功能不全？

（13）HIV感染高风险因素？

七、诊断

1、PCR技术检测脑脊液中病毒RNA或DNA；

2、免疫抗体检测：IgM一般感染后5-7天增高，大部分病人IgM4周以内消失，IgG一般10天以后增高，可持续数月至数年。初发患者首次检查阴性，建议多次送检。注：所有怀疑病毒性脑炎的患者都应行脑脊液PCR检测，尤其是HSV-1或HSV-2,带状疱疹病毒，肠道病毒。因为临床上所见到的90%的病毒性脑炎是由这3种病毒所引起的

3、脑脊液：病毒性脑炎患者早期可正常；主要异常改变是细胞增多、蛋白增多、葡萄糖含量可轻度降低（30-50mg/dL），尤其是巨细胞病毒感染时；细胞可以是淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞的混合，早期可以中性粒细胞为主，可以出现轻度混合细胞反应（比例不超过10%)，但是乙脑的混合细胞反应可持续2-4周，蛋白不超过mg/dL。

4、EEG：弥漫性背景慢节律；局部慢节律或局部尖-棘波样改变。不伴脑炎的发热、头痛也可以引起脑电图改变，并非常规行EEG，只有伴有意识、行为改变、癫痫发作的才可以去做。

5、影像学技术

（1）CT:典型的脑炎表现出现在发病后5-7天，注意复查

（2）MRI：病毒性脑炎首选，敏感性强，可早期发现

①早期可见扣带回和颞中回：T1主要看有无沟回的水肿，T2及FLAIR主要看有无高信号；

②DWI对早期病变最敏感；

③MRI上所见的异常改变具有高度特异性：双侧颞叶不对称病变，可累及颞叶内侧面，岛叶，海马等，颞中回、岛叶和额叶异常改变，基底节亦可见异常改变：

单纯疱疹病毒性脑炎：两侧不对称，“底节回避”现象即基底节不受累。

乙脑：双侧丘脑损害为主。

边缘性脑炎：肿瘤相关，两侧基本对称，主要是精神行为异常。

NMDA受体相关性脑炎：青年女性多见，一般不发热，1/3~2/3的患者可伴有畸胎瘤。精神症状非常突出，MRI不典型，可在额叶、枕叶、颞叶内侧面出现多发、散在、小片状的病灶，T2上呈高信号。

钾离子通道受体相关性脑炎：病灶多数为对称性。

ADEM：多为对称性，白质受累，也可出现底节受累，也可伴沟回病灶。

Wernike脑病：维生素B1缺乏，可有丘脑内侧面对称性改变，可出现中脑导水管综合征。

渗透性脱髓鞘综合征:低钠患者补钠过快可出现脑桥中央髓鞘溶解症，有底节脱髓鞘样改变。

CJD：有精神症状，痴呆，肌阵挛，有大脑皮层的“花边征”，也可伴有底节异常改变，脑电图有周期性三相波。

八、鉴别诊断

（1）可逆性后部白质脑病：为一种与影像学表现相对应的潜在可逆性神经毒性状态，是由高血压所致毛细血管床损伤导致的高灌注和脑水肿。影像上表现为累及皮层及皮层下白质的病灶，常见于枕叶（98%）、额叶（68%）、颞下回（40%）和小脑（32%）。

（2）低血糖性脑病：高选择性导致皮层和尾状核神经元坏死，T2可见双侧皮层、海马后部和基底节对称融合的病灶，但不累及皮层下白质。DWI可见病灶高信号，内囊区也可见异常信号。

（3）CJD：表现为急性进展性痴呆，MRI、EEG和脑脊液中14-3-3检测有助于诊断。DWI可见皮层灰质、纹状体、和丘脑高信号，这对于诊断具有特异性。

（4）渗透性脱髓鞘综合征：脑桥或脑桥外脱髓鞘，亚急性期可见对称性T1低信号和T2高信号。

（5）Wernicke脑病：继发性维生素B1缺乏导致，急性意识改变起病，典型的眼外肌麻痹、步态异常和感知觉异常三联征仅见于16-38%的患者。对于酗酒者，MRI可见丘脑内侧、松果体、中脑导水管和第四脑室底典型异常信号；而脑干神经核团、尾状核、胼胝体压部和大脑皮层的病变，常见于非酗酒者。

（6）ADEM：有典型的临床表现：发热、意识改变、多灶性神经系统病变。MRI于发病后5-14天可见广泛白质和深部灰质（丘脑、基底节）的病变。

九、治疗

（1）对于确诊的单疱病毒脑炎应该持续静脉阿昔洛韦抗病毒治疗14-21天，直至脑脊液中疱疹病毒PCR检测转阴；

（2）对于CSF和/或影像学表现支持病毒性脑炎的患者，或者症状持续加重恶化的患者，可直接经验性应用阿昔洛韦抗病毒治疗；

（3）如果发现患者有肾功能损害，应该对阿昔洛韦进行减量；

（4）对于接诊一周后，影像学上有病变，但是不能诊断病毒性脑炎的可疑患者，可行脑组织活检。

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