检验临床面对面出血热肾病综合征一例

作者：医院检验科杨新宏

患者男，35岁，主因发热8天，发现血小板减少1天，于年4月11日入院。

一、病史：

患者8天前受凉后出现发热，当时测体温37.5℃，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，咳白色痰，伴头晕，无头痛、视物障碍，无咽痛、鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无盗汗，无尿色改变，无牙龈出血，无脱发、光过敏，雷诺现象及口腔溃疡。

4天前患者体温较前增高，最高达39.2℃，热前伴有畏寒、寒战，伴有乏力、全身肌肉酸痛，食欲不振，无头痛。

今晨患者出现恶心、呕吐，共3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻。于我院门诊就诊查血常规：血小板53×10^9/L，其余正常。门诊以“发热待查，血小板减少原因待查”收入院。

二、辅助检查

1.生化：血清总胆汁酸19.80umol/L,ALT.00U/L,AST.00U/L,r-GT90.00U/L;K2.58mmol/L,Na.00mmol/L,CL91.00mmol/L,P0.76mmol/L;LDH.00U/L,CK.00U/L,N端脑钠肽前体pg/ml;Cr.70umol/L,UA.30umol/L,β2-微球蛋白5.54mg/L;D-二聚体12.40ug/ml,纤维蛋白原降解产物46.94ug/ml;降钙素原1.21ng/ml,CRP27.49mg/L。

2.尿常规：白细胞11.90/ul,尿蛋白+。

3.心电图：窦性心动过速，ST-T段改变。

4.流行性出血热病毒抗体IgM弱阳性（±），流行性出血热病毒抗体IgG阴性（-）。（4月12日检测）

5.Torch定量检查：抗风疹病毒抗体IgM61.10AU/L,抗风疹病毒抗体IgG13.91IU/ml,抗单纯疱疹病毒1+2型抗体IgG24.00COI,余项阴性。

6.EB病毒DNA定量检测：拷贝/ml。

7.骨髓染色体：46，XY[17]。

8.骨髓象：粒、红、巨三系增生骨髓象，外周血异型淋巴细胞占15%。

9.流行性出血热病毒抗体IgM阴性（-），流行性出血热病毒抗体IgG阳性（+）。（4月24日检测）

三、鉴别诊断

1.风疹：患者风疹毒抗体IgM阳性，血小板减少，肝损害，需考虑此诊断；但此病多表现为低热、皮疹、耳后及枕部淋巴结肿大，与之不符。

2.传染性单核细胞增多症：患者发热，肝功酶学升高，血小板中重度减少，且此病病初可表现为白细胞数正常，故需考虑此诊断；但此病除发热外，多表现为淋巴结肿大、肝脾肿大，咽颊炎、皮疹，与之不符，EB病毒DNA定量检测：拷贝/ml，除外此病。

四、综合各项诊断指标及患者临床症状体征诊断：出血热肾病综合征

备注：

出血热肾病综合征(HFRS)，又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。

实验室检查：

1.血常规：(1)白细胞计数：第1-2病日多属正常，第3病日后逐渐升高，可达(15～30)×10^9/L。少数重症患者可达(50～)×10^9/L。(2)白细胞分类：发病早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现，因此不能作为疾病诊断的主要依据。(3)血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高，可达g/L和5.0×10^12/L以上。(4)血小板从第2病日起开始减少，一般在(50～80)×10^9/L左右，并可见异型血小板。

2.尿蛋白：第2病日即可出现，第4～6病日尿蛋白常达+++或++++。突然出现大量尿蛋白，对诊断很有帮助。

3.血液生化检查：

(1)血尿素氮及肌酸酐：多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期，尿素氮和肌酸酐开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

(2)血酸碱度：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，这与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。

(3)电解质：血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高，血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。

(4)凝血功能：发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC血小板常减少至50×10^9/L以下。DIC的高凝期出现凝血时间缩短。消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。

4.特殊检查：

(1)病毒分离：发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6细胞或A细胞中，可分离出汉坦病毒。

(2)抗原检查：早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法，胶体金法则更为敏感。

(3)特异性抗体检测：包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体1∶20为阳性，发病第2天即能检出。IgG1∶40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。目前认为核蛋白抗体的检测，有利于早期诊断，而G2抗体的检测，则有利于预后判断。新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的IgM抗体5min能出结果，敏感性和特异性均为%。

(4)PCR技术：应用RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA，敏感性高，可作早期诊断。

其他辅助检查：

1.肝功能血清丙氨酸转氨酶(ALT)约50%左右患者升高，少数患者血清胆红素升高。

2.心电图可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。

3.眼压和眼底部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。

4.胸部X线约30%患者有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。

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