原创手足口病的诊治要点

手足口病是由于肠道病毒感染引起的儿童急性传染病，属于我国法定丙类传染病。其临床特征为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹。该病全年均可发生，夏秋季节高发,进入5月份发病率开始上升。人群普遍易感，5岁以下儿童多见，重症病例多见于婴幼儿。

病原体及疾病传播：其主要病原体为肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型等。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源，尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。

本病主要在人与人之间经粪-口途径传播，早期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但是对无症状感染不具有保护性。不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可出现反复感染。

临床特点

1.发热

手足口病患儿通常出现发热症状，一半以上的患儿在病情发作前1~2d有发热症状，体温维持在38℃左右，通常持续2~3d，个别患儿发热持续时间较长，需注意并发症可能。手足口病出现早期，部分患儿可合并呼吸道症状。

2.口腔粘膜症状

患儿发病早期，口腔黏膜可出现疱疹，多见于上腭部，偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位。部分患儿早期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹，而后出现疱疹，圆形或椭圆形，约3-7mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。

3.手、足、臀部皮肤表现

部分患儿发病以手、足或臀部皮疹为首发症状，起初皮疹表现为鲜红色玫瑰疹，疱疹不明显。多发于手掌部、足底部、及肛门周围，偶有见于手背、足背等部位；多无痛无痒，很少结痂。重症者可见全身疱疹。

4.部分患儿在疾病恢复期，可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。

并发症

重症病例多见于EV71型感染，常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现，病死率高。及早识别危重病例，及时对症治疗及进行生命支持是降低死亡率的主要手段。

1.中枢神经系统表现：可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、迟缓性瘫痪等

1）无菌性脑膜炎：多于5-9月发病，起病可急可缓，伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状，一般有中度发热4-6天，偶有热退再起。大多数病例起病1-2天内出现脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高，一般在-左右，脑脊液生化检查蛋白质略增高，一般病程为5-10天，大多不发生瘫痪，可有暂时性肌力减弱，仅少数留有后遗症。

2）脑炎：临床表现轻重不一，一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引起重型脑炎，发生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。重症死亡率高。

3）脑干脑炎：患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹甚至延髓麻痹等症状。部分病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭，经及时抢救，病死率仍高达10%-20%，存活者中部分可遗留不同程度的后遗症。

中枢神经系统受累的危险因素；4岁以下儿童、热峰39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、肌阵挛、高血糖、易惊等。

2.呼吸系统表现：可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。

神经源性肺水肿：多见于EV71型，推测其与该病毒侵入脑干后，损伤脑干尤其是延髓组织，激活交感神经致儿茶酚胺大量释放，即“儿茶酚胺风暴”，进而导致体循环收缩，心脏后符合阻力增加，大量血液向心分布，同时由于全身强烈的炎性反应导致肺血管渗透性增加，共同促使神经源性肺水肿发生，并最终导致心肺功能衰竭。

神经元性肺水肿危险因素：高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。

3.循环系统表现：可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等

心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2：FiO2比值、脑脊液白细胞数较高以及Glasgow昏迷评分较低。

4.自主神经系统功能失调：可出现超高热（T40℃）、出冷汗、皮肤花纹、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊恐或惊跳反射。

重症手足口病的主要表现可归纳为：五高两低：即高热、高血压、高心率、高血糖、血常规白细胞升高、意识反应降低（易惊、嗜睡等）、末梢循环减低。

诊断与鉴别诊断

1.临床诊断

根据患儿典型临床症状及当地流行特点，本病不难诊断。但病例散发或症状不典型时常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离，但病毒检测需要2～4周才能出结果。近年来常采用PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA，该方法较细胞培养更敏感、更快速。鉴别诊断时除了依据流行病学资料、临床表现、实验室检查外，确诊时还须有病原学的检查依据。

2.鉴别诊断

1).水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布，常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮，可呈现“四世同堂”老、中、青均有的现象。

2）.多形红斑为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴有黏膜损害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒。

3).口蹄病　是口蹄病毒引起的人畜共患疾病,由家畜传染给人。目前已知有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。

4).疱疹性咽峡炎由柯萨奇A4病毒引起，病变主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。

5).疱疹性口炎本病多由单纯疱疹病毒I型引起感染所致，表现为发热、拒食、流涎等。疱疹好发于唇红部、口周皮肤及口腔黏膜，呈散在或丛状的小水泡，周围有红晕。累及齿龈者可有齿龈红肿、出血表现。

6)重症病例还需与其他类型病毒性脑炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等进行鉴别。

治疗

1.一般治疗注意休息，加强护理，多饮水，清淡饮食，注意手卫生，隔离治疗。

2.抗病毒治疗无特效药物，可酌情应用清热解毒类中成药，利巴韦林可能引起小儿食欲不振等不良反应，且作用不明确，婴幼儿酌情选用。另外，奥司他韦对流感病毒效果较好，不适用于手足口病。阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒治疗亦不适用于手足口病。如患儿合并细菌感染时予抗生素治疗。

3.对症治疗发热者给予布洛芬、对乙酰氨基酚、赖氨匹林等药物退热；咽痛明显者可予利多卡因或蒙脱石散调成糊状局部涂抹；康复新液漱口或局部涂抹促进愈合。血糖升高明显者可予胰岛素控制血糖治疗。惊厥者需使用镇静药物。高热不退、惊厥频繁或重症患儿可酌情使用亚冬眠疗法。

4.并发症的治疗对于危重症患儿诊疗指南强调“三早三基”：早期降颅压,早期气管插管,早期抗休克;三项基本处理:及时防治各种并发症,掌握静脉注射免疫球蛋白指征,合理应用血管活性药物。

降颅压治疗：(1)20%甘露醇每次0.5-1g/kg，4-6h使用l次,静滴，严重者可2-3h使用一次。(2)地塞米松每次0.1-0.5mg/kg,，6-8h使用1次,静滴,或氢化可的松50~l00m/kg,静滴。手足口病患儿不建议常规使用激素。(3)速尿每次1-2mg/kg,使处于轻度脱水状态。补液量限制在60~80mL/(kg·d)。

血管活性药物的使用：米力农：负荷量50μg/kg，维持量0.35-0.55μg/(kg·min)，可维持72小时。硝普钠：随配随用，微量泵入，1-9ug/kg.min，控制血压，减轻心脏负荷。可酌情选用多巴胺、多巴酚丁胺。

应用丙种球蛋白的指征：危重型手足口病患儿常规使用静脉丙球1-2g/kg,重型病例可选用。普通型病例不用。

气管插管的指征：重症手足口病患儿可放宽气管插管指征，以防止可能出现的肺水肿、肺出血等。

本站其他精彩文章（点击即可阅读）

[图文1]放下黑丝带，我们再次踏上前进的征程--

[图文2]魏则西和陈仲伟，你知道谁？

[图文8]人民日报难得的好社论：尊重医生就是尊重生命

[图文1]住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南(草案)原创

[图文1]VS8《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》比较之哮喘的诊断和分级部分

图文2]6岁小男孩画的野三坡游记！简直太美啦！

[图文1]小儿皮疹的分类及临床常见近20种疾病的临床诊断原创

[图文3]小儿常见脑炎的诊断和治疗完整3.5小时版原创

[图文1]钱素云：小儿心肺复苏

[图文1]“儿科医生被逼下跪”事件之我见（原创）原创

图文1]肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（年版）

图文1]儿科常用口服药服用时间大汇总原创

[图文1]小儿常用退热药物治疗专家共识（原创）原创

图文1]教你全面了解PPD试验原创

图文1]儿科雾化全知道原创

给我点支持和鼓励吧！

赞赏

人赞赏

转载请注明：http://www.lmpbc.com/nyyw/4272.html