妊娠期水痘带状疱疹病毒感染你了解多少



1VZV感染的特点

水痘带状疱疹病毒(varicellazostervirus，VZV)是一种具有高度传染性的DNA疱疹病毒，主要通过飞沫或密切接触传播。易感人群暴露后的发病率为60％～90％，平均潜伏期为14d(10～20d)。从出疱疹前48小时到水疱表皮的痂脱落期间的患者均具有传染性。VZV初次感染引起水痘，临床表现为发热、萎靡不振、斑丘状痒疹并逐渐形成小疱。恢复后病毒潜伏在感觉神经节，外伤、发热等因素能激活潜伏在神经节内的病毒，复活的病毒经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，引起带状疱疹。初次感染几天内机体即可产生VZV的特异性抗体并获得终身免疫。

年水痘疫苗在美国面世之前，VZV感染非常常见，每年约有万人受感染。在这些被感染者中，高达1.3万的患者需要住院治疗，最终约例死于该病。自从儿童常规接种VZV疫苗后，从年至年，VZV的发病率下降了82％，每年死于该病的人数从例下降至年的14例。

2妊娠期VZV初次感染对母儿的不良影响

孕妇感染水痘极少见(发生率0.4～0.7／孕妇)。在VZV疫苗常规接种应用后孕妇感染率进一步下降。妊娠期VZV感染对孕妇、胎儿和新生儿均可能造成不良影响。健康儿童感染水痘通常呈现良性和自限性疾病过程，而成人水痘症状较严重，常并发肺炎，病死率较高。近10％～20％的水痘孕妇会并发肺炎，病死率高达40％。

妊娠期水痘可通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘。妊娠期水痘导致胎儿先天性水痘综合征的风险较低，仅发生于妊娠早期(0.4％)和中期(2％)，表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、脉络膜视网膜炎和小头畸形。孕妇分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时，新生儿病死率较高，这是因为这一时期新生儿免疫系统相对不成熟，而出生后又缺乏母体抗体的保护。对于带状疱疹的患者，因其水疱内病毒的含量较初次感染低，除直接接触带状疱疹患者的皮损外，孕妇暴露后极少会发生水痘。

3妊娠期母、儿VZV感染的诊断

水痘的诊断通常基于典型的水疱状皮疹的临床表现，因此一般不需要实验室检查。如果需要实验室检查，可以通过定量PCR法检测皮肤破损组织或水疱液中VZV的DNA。

尽管先天性水痘综合征的发生率很低，但一旦发生，对胎儿的影响非常严重，所以有效的产前诊断十分重要。超声发现胎儿水肿、肝脏和肠管回声增强、心脏畸形、肢体缺陷、小头畸形及生长受限时应怀疑有VZV感染的可能。报道显示，5例胎儿发生先天性水痘感染，伴有超声异常，均在出生后4月内死亡。但并非所有超声有异常的先天性水痘胎儿结局都差。新近的一项研究发现，先天VZV感染的胎儿如果超声没有发现异常，则其远期神经系统发育正常。因此，虽然超声诊断的灵敏性不确定，但它仍是诊断先天性水痘的首选方法。

4孕妇、胎儿以及新生儿先天性VZV感染的处理

疱疹出现后24h内口服阿昔洛韦能够缩短皮损持续时间并能减少新的皮损形成，也有助于减轻患者的全身症状。口服阿昔洛韦是安全的，鉴于妊娠期VZV感染可能的后遗症，孕妇的皮损进展时也可以使用阿昔洛韦。虽然尚没有静脉应用阿昔洛韦有效性的随机对照试验数据，孕妇感染VZV合并肺炎时应静脉应用阿昔洛韦，从而降低孕妇因肺炎所致的并发症和病死率。

对VZV没有免疫力的孕妇，应避免接触皮损结痂之前的VZV感染者。如已暴露于初次感染VZV的急性期患者，需要尽快注射水痘一带状疱疹免疫球蛋白(varicella-zosterimmuneglobulin，VZIG)，最好在暴露96h内接受注射，以预防或减轻VZV的感染。根据美国疾病控制和预防中心的建议，当VZIG不能在96h内给予的情况下，仍可在暴露后10d内使用。但目前尚无足够证据证实孕妇注射VZIG能减轻或阻断胎儿感染。

孕妇应用阿昔洛韦治疗并不能减少或阻断胎儿先天性水痘综合征。孕妇分娩前5天或分娩后2天患水痘，其新生儿要应用VZIG，尽管只能在一定程度上预防新生儿水痘。出生后2周内患水痘的新生儿应静脉应用阿昔洛韦。

5VZV的预防

对孕龄非孕妇女，如果既往无水痘病史和VZV疫苗接种史，则建议注射疫苗。对于没有VZV免疫力的孕妇，应在其妊娠终止后接种第1针VZV疫苗，并于4～8周后重复注射。

重视易感人群的疫苗接种，包括医护人员、教师、保育员、社区服务人员、惩教机构的工作人员、大学生、军人、青少年、孕龄非孕妇女及国际旅行者等。如果无VZV的免疫力，则需要注射疫苗。

2剂水痘疫苗接种方案可用于12月龄及以上的健康易感人群。第2剂疫苗接种3个月之后才可以妊娠，这是因为水痘减毒活疫苗可以引起一小部分接种者的感染，但一般症状轻微。目前尚未在妊娠早期接种VZV疫苗的孕妇中观察到先天性水痘的发生。因此，妊娠早期暴露于VZV疫苗不是终止妊娠的指征。

6围产期VZV的筛查

因为97％～99％既往有水痘感染史的患者可获得终身免疫力，所以孕龄妇女需要在孕前了解其对VZV的免疫状态，如果没有免疫力则需要接种疫苗。如果不确定既往是否感染VZV，则需要检测血清IgG抗体。如果确定孕妇没有免疫力，则推荐产后接种VZV疫苗。

来源：《妊娠期微小病毒B19、水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读.中华围产医学杂志.,18(12):-.

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