病例挑战肾移植患者，平衡失调亚急性发

作者：LawrenceS.Honig,MD,PhD（哥伦比亚大学）

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简要病史

50余岁女性，因步态不稳、平衡失调1个月而就诊，被怀疑有神经系统疾病，后来由于出现两次连续性短暂发作而就诊于急诊科，每次发作的持续时间均小于1小时，伴有急性头晕、定向障碍、步态异常和意识模糊。

患者尿检显示尿路感染，头部CT检查发现颅内存在多发占位性病变，并伴有双侧水肿。头部MRI显示胼胝体压部膨胀性占位病变，T2Flair像显示双侧顶叶，左丘脑和中脑高信号（图A），增强扫描发现多处环形增强病变（图B）。

图A：T2Flair像显示双侧顶叶多发显著高信号影，右侧多于左侧，提示水肿；胼胝体压部可见肿块影，右侧较著；左侧丘脑浸润性肿块影，延伸至中脑。

图B：增强扫描后显示右侧顶叶及胼胝体压部可见环形强化病灶，左侧丘脑可见明显强化灶；同时可以见到一些显著的软脑膜强化。

既往史：2型糖尿病，高血压，复发性尿路感染，甲癣，终末期肾衰竭，12年前接受了无亲缘活体肾移植术，肾移植排斥反应，此前曾有晕厥发作。

用药史：他克莫司，麦考酚酸酯盐酸盐，泼尼松（1mg/d），氯沙坦钾，胰岛素。

家族史：父亲因肺癌去世，母亲患有心脏病及糖尿病。

体格检查

查体见肾移植手术瘢痕及甲癣，余无特殊。患者精神状态可，床旁检查示患者注意力正常，言语、定向能力正常，但存在表现为短期回忆（5分钟后记得3个单词中的2个）及长期知识储备的轻度记忆损害。颅神经、运动、感觉、反射检查的唯一异常结果是步态共济失调，无法脚跟贴脚尖走直线。

辅助检查

血液生化检查结果符合糖尿病表现。脑脊液检查示白细胞计数9/pL，白细胞分类84%淋巴细胞，13%单核细胞，3%中性粒细胞，红细胞计数/pL，蛋白质水平mg/dL，葡萄糖水平87mg/dL。

流式细胞仪检测示B和T淋巴细胞，但细胞没有单克隆群体。脑脊液PCR无巨细胞病毒或单纯疱疹病毒1或2型的相关证据。血清及脑脊液弓形虫抗体阴性。血液PCR显示EB病毒DNA极少量（52IU/dL，极弱阳性）。

全身影像学检查：CT扫描显示胸膜下小结节；脂肪肝；肠憩室；原肾萎缩；移植肾未见明显异常。全身PET扫描显示脑部区域代谢亢进。

根据以上病史及相关检查，最可能的诊断是？

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