HIV阳性患者的HSV2脑炎

病例讨论

免疫缺陷的患者易发生脑部机会性感染。

作者

sandy

来源

医博士

脑炎是脑部的炎症，可能会导致神经性损伤。在免疫疾病、癌症、中毒性或代谢性脑病、血管性疾病或感染性疾病时，更容易发生脑炎。大多病毒性感染和某些细菌性感染都可导致脑炎，但脑炎并非感染的常见并发症。个体在良性感染后出现中枢神经系统（CNS）感染的危险因素尚未明确，但最近的数据倾向于免疫紊乱（加强或减弱）是其中之一。

感染性脑炎最常见于单纯疱疹病毒（HSV）感染。单纯疱疹性脑炎（HSE）每年发病率1/~，发病年龄具有双峰特点（20岁以下和50岁以上），大部分HSE是由HSV-1引起的。HSE虽然少见，但病情危重，即使是在治疗条件下，死亡率仍高达20%，仅2.5%幸存者可恢复正常。HSV-1可导致永久性残疾，尤其是认知和记忆受损。

免疫缺陷的患者，如HIV感染者，是发生脑部机会性感染（包括真菌性感染和病毒性脑炎）的高危人群。自从引入搞笑抗逆转录病毒治疗治疗（鸡尾酒疗法，HAART）后，机会性感染的发生就减少，而存活率就上升了许多。在某些病例中，血浆中并没有查出HIV-RNA，但脑脊液（CSF）中却可以，像这样的HIV复制与脑部机会性感染的相关性仍处于研究。

病例介绍

患者男，38岁，因前24小时内反复癫痫全身发作和发热收入院观察。既往史：3年前诊断为HIV感染，此前无特殊。患者接受了以蛋白酶抑制剂（PI）为基础的治疗方案，在4个月内，血浆中的HIV-RNA达到了检测阈值以下，CD4+淋巴细胞也随之增加，并未出现机会性感染。

本次观察的8个月前，HAART治疗已换为单药方案（恩曲他滨/利匹韦林/替诺福韦酯），再次检查，提示HIV-RNA在检测阈值以下，且CD4+淋巴细胞＞/μL。观察前并无其他明显的临床事件。

入院时，患者发热、轻度意识障碍，无颅神经受损，保留运动能力，但不能行走。在进行蒙特利尔认知能力评估（MOCA）时，发现患者有严重的头痛和短期记忆受损。脑脊液（CSF）：蛋白质和细胞计数（淋巴细胞为主）轻度升高，葡萄糖正常。血、CSF培养阴性，CSF标本行实时PCR，示HSV-2-DNA，无其他噬神经性病毒复制迹象。CSF中检测到HIV-RNA，但血中没有。脑电图示θ波表达，尤其是颞叶。MRI示双侧颞叶（包括海马区）无出血迹象（图1）。

阿昔洛韦治疗21天，患者临床表现持续改善，且CSF中的HSV-2-DNA消失。在HSE之后，将HAART改为CSF渗透性高的方案：阿巴卡韦、拉米夫定、地瑞那韦和利托那韦。12个月后，行HSE神经病学评估，一切正常，但出现抑郁症状，HIV-RNA仍在检测阈值以下，CD4+淋巴细胞仍高于/μL，为报告机会性感染。

图1

讨论

HSV-1和HSV-2通常导致不同的神经病学症状，而疱疹性脑炎往往是由于HSV-2。免疫健全个体感染HSV-2，病情一般不会很复杂，偶尔会出现神经病学疾病：从自限性无菌性脑炎到脊髓神经根炎，很少出现脑炎。成人的HSV-2脑炎占所有脑炎病例比例少于2%，但越来越多的证据表明，HSV-2脑部感染的临床症状更像脑炎，而不是脑膜炎。

小鼠模型中，HSV-2比HSV-1造成的死亡率更高，且HSV-2感染CNS的能力更强，但人类的病例报告并不提示这点。据报道，HSV-2主要导致人的脑膜炎，HSV-1则是播散性坏死性脑膜脑炎。

虽然特异性抗病毒药明显改善了HSE预后，但其后遗症（如严重的神经受损、典型和神经心理的缺陷）对幸存者的生活质量造成了严重影响。CT平扫只能用于排除其它病变，以及在颅内压没有明显升高的前提下，确保CSF取样是安全的，但对于诊断作用很小。

MRI可显示典型的颞叶改变，但在疾病早期，如果未行弥散加权成像，则看不出什么。EEG可显示多种异常，包括单或双边周期性大幅波或振幅衰减，局灶或弥漫性满钵或癫痫样放电，或电癫痫。

HSE没有特异性EEG表现，但脑炎时出现局部或广泛的EEG异常，则应高度怀疑HSE。HSE的诊断依据：典型表现+CSF中检出HSVDNA。

早期诊断对治疗具有重要意义。T细胞介导的免疫是HSV控制的关键，因此免疫抑制患者出现严重的脑部机会性感染风险大。

HIV可侵犯脑部，引起亚急性脑炎，以HAART控制HIV复制则可减少EEG异常。但即使是HIV感染者，HSE也很罕见，尤其是HAART普及后。HIV在脑内的复制可能是关键。

总结讨论

如果脑内HIV复制活跃，即使血浆中HIV已被抑制，HIV阳性患者发生脑部机会性感染的风险仍会持续居高。由于腰穿有风险，接受度低，所以不建议常规监测HIV患者的CSF，但EEG等其它方式可用于间接提示HAART疗效。

医博士编译自：PaglianoP,AscioneT,CarleoMA,etal.HIVpositivepatientwithHSV-2encephalitis:casereport.Leinfezioniinmedicina.;24(3):-.

投稿邮箱：wangzhangdie

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