复发性流产夫妇的评估

Evaluationofcoupleswithrecurrentpregnancyloss文章来源：UpToDate

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介绍

像死产和新生儿死亡一样，孕早期复发性流产(RPL)也会给夫妇双方带来极大的心理创伤，但RPL的病因筛查非常复杂困难，存在很多不确定性，很多诊断及治疗仍存在争议，本文介绍几种临床上常用的评估方法。

适合评估的人群

复发性流产（RPL）指的是连续三次或三次以上的孕20周之前临床确认的流产（异位妊娠和葡萄胎除外）。这里的临床确认指的是“妊娠经由B超或者病理学检查证实，生化妊娠不包括在内”。现有的观点认为一次孕早期自然流产或者小于孕20周的孕中期流产都是较为常见（发生率约为10%-15%），因此健康的育龄期女性无需进行广泛的孕前评估。然而随着流产次数的增加，流产风险随之增高：发生一次自然流产，再次自然流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。所以专家建议：连续发生两次自然流产后就应该进行相应的评估和治疗。但是有些RPL患者即使没有得到明确的诊断和治疗，也会顺利妊娠并成功分娩。

病史以及体格检查：是复发性流产夫妇最基本的评估项目。

①病史：包括完整的家族史（父母健康情况）、用药史、手术史（宫腔镜、腹腔镜以及输卵管造影等）、月经史（月经周期、月经量）、生育史（流产次数、分娩次数以及胎停孕周、胚胎染色体等）、个人史（接触环境毒物、化学物质的情况）以及其他疾病史（抗磷脂综合征、动静脉血栓史等）。

②体格检查：包括内分泌体征（泌乳、多毛等）和盆腔器官（子宫畸形、宫颈损伤等）检查。

③心理健康评估：复发性流产会给夫妻双方带来巨大的精神压力和心理应激。因此，心理评估也可以作为筛查的项目。

基本检查项目：

①染色体检查：抽取夫妻双方的外周血，筛查可能遗传给下一代的罗伯逊易位、平衡易位和嵌合体等染色体异常。但是即使夫妻双方染色体正常，胚胎还是有染色体异常并导致流产的可能。因此许多专家建议流产时应进行胚胎染色体的检测。

②子宫检查：主要是指B超（包括经腹部超声、经阴道超声和三维超声）、子宫输卵管造影、核磁共振检查、宫腔镜和腹腔镜等检查。不同的检查手段各有利弊，要根据具体的不同情况在医生的指导下进行。相比较而言，B超最为常见。

③抗磷脂抗体和狼疮抗凝物：抗心磷脂抗体（IgG和IgM）和狼疮抗凝物检查是复发性流产的基本检查项目之一。由于病毒感染等因素导致的假阳性问题，抗体应该间隔6-8周时间再复查一次。

④甲状腺检查：研究证实亚临床甲减以及甲状腺功能正常而甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性流产风险增高，因此我们推荐常规进行甲状腺功能（TF3、FT4和TSH）和甲状腺自身抗体（TPO-Ab）的检查。

不常规推荐项目：

①卵巢储备功能评估：临床上常用窦卵泡计数AFC、月经第三天卵泡刺激素FSH、抗缪勒氏管激素AMH和抑制素B水平等指标来衡量复发性流产患者的卵巢储备功能。

②感染相关检查：白带常规、支原体、衣原体检查和血清病毒学检查（TORCH：弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞抗体IgG和IgM）均属于常规的孕前筛查项目。

③高凝状态测定：女方的易栓症、血液高凝状态与胎盘缺血、复发性流产的关系十分密切。经检测S蛋白、C蛋白、抗凝血酶III抗原缺乏、高同型半胱氨酸血症等确诊为血栓形成倾向的患者通过及时用药可以改善妊娠结局。

④自身抗体和免疫功能测定：许多研究表明RPL患者体内自身抗体呈阳性，其中上述提到的抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物与流产关系最为密切。但是抗核抗体ANA并不会影响最终的妊娠结局，因此不推荐ANA作为常规检测项目。除此之外，HLA分型、混合淋巴细胞毒性试验、混合淋巴细胞培养、淋巴细胞亚群和细胞因子等检查，目前尚处于探索阶段。

⑤糖尿病筛查（血糖和胰岛素）：该筛查仅限于有临床表现的女性，只有控制不佳的糖尿病才和流产相关。

⑥孕激素检测：单一的孕激素水平并不能作为医生判断妊娠结局的参考指标。

⑦内膜活检：黄体期的内膜情况有赖于宫腔镜下内膜活检，但它与流产发生的关系并不密切，所以也不属于常规检查项目。

总结：经历连续2次及2次以上自然流产的夫妇要进行复发性流产的相关检查。

①患者应该向医生提供准确的生育史，包括前几次妊娠胎停的孕周、孕囊结构、胎心胎芽、绒毛染色体情况等；

②盆腔B超；

③至少两次的抗心磷脂抗体（IgG和IgM）和狼疮抗凝物测定，间隔6-8周；

④促甲状腺激素和甲状腺过氧化物酶测定；

⑤夫妻双方染色体测定；其余的检查项目由医生综合分析病史后决定。

专家评语由于复发性流产的众多病因目前尚缺乏大量的循证医学诊断和治疗策略，因而RPL的很多诊断及治疗存在争议，临床上40%～60%的患者查不出明确病因，因而这是我们目前面临的巨大挑战之一，这也是促使我们临床医师去不断探索的动力之一。

本文虽是UpToDate的最新文献，但仍有很多知识点没有更新，如：

①APS的诊断新标准中关于抗B2GP-1的检测被遗漏。

②自身抗体中ANA阳性需要结合其他抗体结果进行综合评估，不能说ANA抗体检测没有意义，如：SLE患者。

③糖尿病和胰岛素检测的重要性不容忽视。孕前发现糖尿病或胰岛素抵抗的患者，如果不进行前期治疗，卵子受精后容易出现染色体的异常，早期流产风险增高。

④精液检查：男方的精液质量不仅会影响妊娠的成功率，也会对胚胎的质量造成一定的影响。

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