谈谈带状疱疹及带状疱疹后神经痛

一、带状疱疹和带状疱疹后神经痛（PHN）的发病和特点

带状疱疹是一种常见病，常见于老年人，带状疱疹的急性期亦叫急性带状疱疹，带状疱疹的临床表现各异，但至少有两点相同：皮疹和疼痛。皮疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹，24-48小时逐渐发展成清晰的疱疹群，3-5天变为脓疱，进一步发展成脓疱和溃疡；疱疹1-2周结痂；2-4周愈合，大多遗留疤痕和永久性色素沉着。疼痛常常是急性带状疱疹的最常见症状，疼痛可出现在疱疹出现之前，也可疼痛与疱疹同时出现，极少数病人为非典型性疱疹，偶见只有皮节疼痛，而无疱疹出现。疼痛的性质通常为锐痛、刺痛、烧灼痛，90%的病人表现有痛觉异常，痛觉过敏、痛觉超敏、感觉迟钝等。

带状疱疹后神经痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是急性带状疱疹治愈后仍有持续性的、长期的伴有皮肤节段变化的疼痛。过去定义为出现一个月以后的疼痛,年国际疼痛学会IASP没有特别指定自皮疹出现后疼痛的时限，主要是为了避免一旦确定期限,在所规定的期间出现的神经性疼痛会被认为不是带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛其发病人群为高龄、女性为主,发病率随着年龄的增加而增加。疼痛持续时间为1-2年或3-5年或10年不等。

二.带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病机制

1.水痘-带状疱疹病毒(varicellazostervirus,VZV)可引起带状疱疹。水痘原发感染后VZV隐藏在感觉神经节中,终身潜伏,当它被激发活化,在感觉神经节神经元和卫星细胞中再现,并通过周围神经传播到皮肤引起急性带状疱疹。

2.带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系。VZV活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞，这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高，有动物实验显示,在初级传入神经纤维,幸存的初级传入神经纤维与脊髓疼痛信号传递神经元形成新的连接,这些新的连接和背角投射神经元的活动过度是造成一些患者发生疼痛和异常疼痛的原因。

3.周围神经系统:皮肤的传入神经在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电阈值降低,周围神经元对刺激反应升高，轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电。

三、带状疱疹后神经痛的临床特点

(一)发生带状疱疹后神经痛PHN几率

1.带状疱疹(HZ)大约有9%-13%的患者发生PHN。

2.年龄增大则带状疱疹患带状疱疹后神经痛的危险性增加,一项研究显示,62%的50岁以上的HZ患者发生带状疱疹后神经痛,其中20%疼痛持续时间超过6个月。

3.女性多于男性。

4.眼部PHN的患者增加。

5.带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛,皮疹出现前有前驱性疼痛,那么其发生PHN的危险性增加。

(二)PHN的疼痛特点

大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒。

1.PHN两种类型皮肤瘢痕处有持续性的钝痛,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛；皮肤的残留部有痛温觉的完全或不完全的缺失。

2.痛觉超敏(allodynia)PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激，如触觉、温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛，是PHN具有代表性的临床症状之一，PHN使得伤害感受器应急性亢进。

3.带状疱疹后搔痒(post-herpeticitch,PHI)虽然以往的文献很少见PHI,但是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状。

四、带状疱疹和带状疱疹后神经痛PHN的治疗

（一）带状疱疹的治疗原则为：促进疱疹的愈合，缩短病程，缓解疼痛，预防带状疱疹后神经痛的发生，对于免疫功能异常的人，还应当预防和减少病毒的扩散。急性带状疱疹需要综合治疗，包括基础治疗，药物治疗，神经阻滞，物理治疗和特殊治疗等。

1.抗病毒药:阿昔洛韦（acyclovirACV）和泛昔洛韦(famcicloverFCV)是病毒抑制剂，防止病毒的复制，选择性的破坏被吞入细胞内的带状疱疹病毒。用药应在皮疹出现48小时或72小时内（但患者常常是有剧烈疼痛来就医，所以早期开始投药很少完成）。

2.肾上腺皮质激素应当与抗病毒药物联合应用，可以缩短病期加速炮震得愈合，缓解疼痛减少镇痛药物的应用，提高生活质量。

3.阿片类药对于带状疱疹性疼痛有一定的疗效，但是效果不佳。

4.抗癫痫药加巴喷丁对电击样疼痛效果比较好。

5.物理治疗：主要是超激光和经皮电刺激超激光散射皮疹区域和疼痛区域，点状照射神经根部位，可收到收敛、干燥皮疹，加速皮疹消退和镇痛的作用。

（二）带状疱疹后神经痛的治疗有许多方法，如药物,神经阻滞,射频,冷冻等,纵观国内外治疗PHN的方法,国外着重药物治疗PHN,国内神经阻滞治疗PHN的报道稍多。

1.药物治疗

1）三环类抗抑郁药（TricyclicantidepressantsTCAs）

2）抗癫痫药

3）麻醉性镇痛药

2.局部麻醉药的涂抹

国外文献报道了许多5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛(包括PHN),效果显著,特别是对痛觉超敏效果较好。

3.中医,中药/中西医结合/针灸等

4.神经阻滞:

大部分的临床文献报道体会,区域神经或神经根注药位主要手段配合镇痛以及抗抑郁药是目前缓解大部分带状疱疹和带状疱疹后神经痛病人剧烈疼痛的非常有效的方法。此种治疗及神经阻滞治疗应由有经验的疼痛科医生完成。

5.神经损毁:

适应症:神经阻滞无效或维持时间很短(3天)。

用药:无水酒精,酚甘油,射频热凝等。

6.鞘内注射甲基强的松龙

是有争议的治疗方法，适用于难治性病例。

7.射频热凝疗法

是一种微创的神经毁损疗法。机理是利用可控温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法。

8.脊髓电刺激

是一种较先进的治疗方法，适用于1-3个月的PHN患者，一周左右的临时刺激即可控制疼痛，少数患者需要永久刺激。

9.鞘内吗啡泵治疗

通过鞘内给药系统，将阿片类药物、局部麻醉药的中枢靶点给药，效果比较确切，镇痛效果理想。

10.心理治疗

1）安慰剂疗法;

2）认知行为疗法;

3）生物反馈

由于PHN的病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,因此,对心理的影响非常突出,故对PHN患者的心理治疗要给于高度重视,在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生。

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