图解教你识别眩晕的隐藏原因

图解教你识别眩晕的隐藏原因（一）

作者：NorbertoAlvarez,MD来源：医脉通日期：-10-27

导读

眩晕是一种运动性错觉，患者会感觉周围的景物在移动或旋转。通常眩晕可分为两类：中枢性眩晕是由中枢神经系统病变所致；周围性眩晕则是由外周神经系统病变所致。但在临床实践中，由第VIII对颅神经（听神经）病变所致的眩晕，也被认为是中枢性眩晕。

关键字：眩晕

室管膜瘤

听神经瘤

内听道

增强扫描

　　眩晕是一种运动性错觉，患者会感觉周围的景物在移动或旋转。通常眩晕可分为两类：中枢性眩晕是由中枢神经系统病变所致；周围性眩晕则是由外周神经系统病变所致。但在临床实践中，由第VIII对颅神经（听神经）病变所致的眩晕，也被认为是中枢性眩晕。

　　下图为T1加权磁共振成像（MRI），显示位于内听道的前庭神经鞘瘤（箭头），这是眩晕的一种潜在原因。

　　中枢性眩晕是小脑、前庭神经核或脑干内与前庭系统相关的中枢神经系统结构受损的结果。最常与这类损伤相关的疾病包括以下几种：

　　◇血管意外，缺血性或出血性，多在大脑后循环

　　◇CNS肿瘤

　　◇CNS感染

　　◇创伤

　　◇脱髓鞘疾病

　　◇药物中毒

　　下图为质子密度加权MRI成像，显示疱疹性脑炎患者右颞叶的高信号，这也是眩晕的潜在原因。

　　一名25岁单身女性，因眩晕持续发作7天而就诊。7个月前，患者曾因右下肢无力就医，其后症状虽有改善，但肌力并未再恢复到发病前。除下肢无力外，患者还诉有疲劳感，且在运动或热水淋浴后特别明显。

　　临床检查显示其右下肢轻度无力、指鼻试验轻微异常、复视，并有轻微构音障碍。液体衰减反转恢复序列（FLAIR）MRI图像（下图），显示与多发性硬化（MS）一致的多发性脑白质T2高信号病变（左）。3个月后MRI随访图像（右），显示原有病变减轻，这在MS患者中并不罕见。

　　下图为MS患者经后颅窝质子密度加权MRI周围图像，显示脑干和小脑有多发高信号病灶。质子密度加权序列对MS病灶的检测高度敏感，对后颅窝病变尤其如此。

　　下列哪项关于MS的陈述不正确？

　　A.MS是CNS的一种炎性脱髓鞘性疾病

　　B.MS是由童年期获得的感染性蛋白质引起，这种蛋白质在因急性感染而活化之前保持为潜伏状态

　　C.MS是一种具有不同临床病程的动态性疾病，尽管一些患者在首次发作后病情会有改善，但应将其视为一种渐进性的神经系统疾病

　　D.中枢性眩晕可能是少数MS患者就诊的主要表现

　　答案：B。目前尚未存在确定的MS病原体，只有25%的MS发作与并发感染有关。遗传易感因素可能与发病相关，因为这种疾病在北纬度地区的白人人口中更常见。存在颅内病灶的患者常常会有脊髓的多发性硬化。下图为颈髓矢状位T2加权MRI图像，显示病灶信号增强（箭头）。

　　下图为MRI扫描图像，显示第四脑室室管膜瘤压迫小脑和脑干。在这个患者中，下列哪种情况不可能出现：

　　A.清晨头痛，白天会有改善

　　B.小脑功能障碍表现，如平衡性差、步态不稳或共济失调

　　C.癫痫发作，最常为局灶性，并继以全身性发作

　　D.眩晕、恶心、及脑干功能障碍的其他症状，如复视、面部无力或耳鸣

　　答案：C。幕下病变不引起癫痫发作，但其在幕上肿瘤患者中较为常见。

　　下图中，CT增强扫描轴位图像显示了导致脑室扩张的第四脑室室管膜瘤。室管膜瘤是起源于室管膜细胞的肿瘤，其生长缓慢并有局部侵袭倾向。这些肿瘤大部分位于幕下。当其位于后颅窝时，可侵入脑干和邻近结构，并有部分可到达延髓和上脊髓。这种高级别肿瘤可能通过脑脊液（CSF）发生转移。

　　早期室管膜瘤的症状和体征可以很轻微，可能仅限于头痛（多在早晨出现）、行为改变以及呕吐（主要与颅内压增高相关）。脑干受压和直接浸润，可导致许多颅神经功能障碍。

　　室管膜瘤是儿童第三位的最常见脑肿瘤。下图中的大体病理标本，清楚显示了第四脑室的巨大室管膜瘤。

　　脑干胶质瘤的临床症状与室管膜瘤不同。一般情况下，患者的临床表现与肿瘤位置相关，而不是肿瘤本身。颅神经功能障碍、长束征和共济失调（躯干和四肢的）三联征，强烈提示为脑干病变，且最可能为肿瘤。中枢性眩晕是此类患者的常见症状，但未必是初始症状。脑干胶质瘤具有高侵袭性。下图为T2加权MRI图像，显示弥漫性脑胶质瘤。

　　一位30岁、讲西班牙语的男子，因左侧耳鸣就诊。其症状出现已有一段时间，呈波动性，有时会伴有听力下降，然后又可自发改善，偶尔还会出现头晕和头痛。由于语言障碍，很难对其叙述能力进行评估。下图为该患者MRI增强扫描，以下哪种疾病可能导致该患者的症状？

　　该患者表现符合内听道肿物的临床特点，加上增强MRI表现，提示听神经瘤可能为其病因（下图）。听神经瘤是起源于施旺细胞的颅内轴外肿瘤。当这些肿瘤位于内听道时，可以压迫第VIII对颅神经，以及迷路动脉，并导致耳蜗和前庭的组合症状。

　　以下哪项是听神经瘤患者最常见的症状？

　　A.听力下降

　　B.耳鸣

　　C.头痛

　　D.平衡障碍

　　答案：A。听力损失是听神经瘤最常见的症状。尽管第VIII对颅神经损伤与眩晕相关，但其并不是听神经瘤患者常见的初始症状。

　　2型神经纤维瘤病（NF2）是一种可累及多系统的常染色体疾病，患者位于22q12.2染色体上的肿瘤抑制基因存在缺陷。听神经瘤在该病患者中较常见，且出现双侧肿瘤（下图箭头）是该病的重要特征。此外，患者也可有白内障、外周神经纤维瘤，以及咖啡牛奶色斑（cafe-au-laitspot）等表现。

　　NF2与不同的肿瘤类型相关。为了更准确鉴别NF2和1型神经纤维瘤病（NF1），有人建议使用MISME法则（多发遗传性神经鞘瘤、脑膜瘤和室管膜瘤，multipleinheritedschwannomas,meningioma,andependymomas）。

　　下图中的MRI扫描图像来自两位NF2但未合并听神经瘤的患者，箭头表明了肿瘤位置。其中的哪张图像更可能与中枢性眩晕有关？

　　左侧的MRI扫描图像显示脑干部存在一处病变（很可能是室管膜瘤），且最可能影响到前庭结构。其幕上病变可能是脑膜瘤。右侧的MRI图像显示了一处与脑干无接触的病变（很可能是脑膜瘤），这一病灶不太可能引起中枢性眩晕。

图解教你识别眩晕的隐藏原因（二）

作者：NorbertoAlvarez,MD来源：医脉通日期：-11-02

导读

下图是同一患者的MRI冠状位T2加权图像，显示了其左侧颞叶的高信号病变：单纯疱疹病毒性脑炎的典型表现（箭头）。下图为MRI图像T1加权像，显示点状出血所致的皮质高信号（箭头），这是疱疹病毒性脑炎的少见表现。

关键字：眩晕

小脑出血

散发性脑炎

梅尼埃病

少见表现

　　椎-基底动脉（后）循环是由供应脑干、小脑和枕叶皮质的动脉组成的。眩晕是椎-基底动脉分布区缺血患者的主要症状。由于颅神经核、运动/感觉通路以及上行网状激活系统在脑干部位高度集中，因此后循环缺血会产生复杂且不同的神经系统综合征。下图中的MRI图像显示急性小脑出血。

　　中枢性眩晕是小脑出血的常见表现。然而，在该病的早期阶段，患者可能只有轻微的一过性症状和体征。交叉性体征（如对侧运动和感觉异常）是许多脑干卒中的特征。下图来自一位71岁的老年人，其因为急性严重头痛而就诊，且神经系统表现迅速恶化。CT血管造影及随后的脑血管造影检查显示存在多发性动脉瘤。其中包括一个位于大脑前、后交通动脉连接处的9毫米动脉瘤（如这张颈内动脉注射造影侧面观图像所示）。患者接受了球囊辅助弹簧圈栓塞治疗。

　　一位65岁的女性患者，有长期的2型糖尿病、肥胖和高血压病史。其因意识混乱和急性发作的头晕、步态障碍和头痛而来到急诊。在急诊室，患者出现了呕吐和意识状态的迅速恶化。头颅CT平扫显示右侧小脑大量出血（如下图）。

　　下列哪项陈述是错误的？

　　A.所有小脑出血都是急症手术的适应症

　　B.自发性小脑出血是一个重要的、可危及患者生命的眩晕原因

　　C.共济失调将是该患者的一个重要临床表现

　　D.长期高血压和小穿通血管破裂，是三分之二此类患者最可能的病因

　　答案：A。除非极端情况，对于小脑出血的最佳治疗目前还没有共识。一般认为，如果患者清醒、格拉斯哥昏迷评分为14分或更高（有些人使用9分的阈值）；出血量少（有些人使用直径30毫米阈值，另一些人使用直径40毫米阈值）且无脑积水，最好使用保守、支持疗法，并密切监测病情变化。此外，大多数人认为，昏迷、瘫软、且无脑干反射的患者，也是采用保守和支持治疗的适应症。

　　一位28岁男性患者，因采用手法按摩治疗慢性颈痛后，出现反复发作的急性眩晕而来到急诊。由于首次体格检查未见异常，患者出院回家。但在第二天，除眩晕外，患者又出现了平衡感缺失、视力模糊、左侧肢体轻度麻木和无力，以及右侧小脑病变的征象。血管造影显示为椎动脉夹层（下图箭头）。

　　下列哪项陈述是错误的？

　　A.椎动脉夹层是老年人脑干卒中的主要原因

　　B.大部分椎动脉夹层与突然的颈部活动有关

　　C.颈部手法按摩可能是导致椎动脉夹层的原因

　　答案：A。椎动脉夹层是老年脑干缺血的主要原因。颈部手法按摩是年轻患者脑卒中的重要原因。已有报告认为，这类操作及其他各种轻微损伤后，可导致椎动脉和颈动脉夹层发生。72%此类患者的椎动脉夹层症状始于这些损伤事件后的2天之内，但有些患者的症状可能在更长的时间后才出现。大部分损伤性椎动脉夹层会累及寰枕段。外伤性夹层患者的预后较差，而自发性夹层患者的预后稍好。该患者接受了阿司匹林和氯吡格雷治疗，并于6个月后痊愈（下图B）。

　　偏头痛是眩晕的一个重要原因。下表有A和B两列。其中一列应属于偏头痛相关性眩晕，另一列则与梅尼埃病（Ménièredisease）相关。哪一列应被标记为偏头痛相关性眩晕？

　　答案：A列符合偏头痛相关性眩晕。

　　偏头痛的临床表现多种多样，且多数患者在头痛发作时会伴有眩晕。虽然还没有正式的诊断试验可用，但Neuhauser和Lempert提出了偏头痛相关性眩晕的以下诊断标准：

　　◇至少中等程度的发作性前庭症状，如旋转性眩晕、其他虚幻的自我或物体运动、位置性眩晕，或头部运动不耐受（即头部运动可引起感觉失衡或虚幻的自我或物体运动）；

　　◇符合国际头痛协会的偏头痛诊断标准；

　　◇在至少两次的眩晕发作期间，至少存在下列偏头痛症状中的一项：头痛、畏光、畏声，以及视觉或其它先兆症状；

　　◇通过适当检查可排除其他原因。

　　一例14岁的男孩，因发热、咽痛5天，眩晕、恶心及呕吐3天就诊。入院时，其口咽部充血且上唇部有小水泡。神经系统检查显示，患者呈嗜睡状，有步态不稳、眼球震颤、呕吐反射消失的症状。研究证实其为单纯疱疹病毒（HSV）1型（HSV-1）感染。患者接受了阿昔洛韦治疗且病情改善。

　　弥散加权MRI成像（下图）示左颞叶内侧扩散受限。这是疱疹病毒性脑炎的典型表现。

　　下图是同一患者的MRI冠状位T2加权图像，显示了其左侧颞叶的高信号病变：单纯疱疹病毒性脑炎的典型表现（箭头）。

　　下列关于疱疹性脑炎的陈述哪项是错误的？

　　A.单纯疱疹病毒性脑炎是CNS一种潜在的致命性感染

　　B.阿昔洛韦可减少HSV脑炎的死亡率和致残率

　　C.单纯疱疹病毒性脑炎是美国最常见的散发性脑炎

　　D.在儿童人群中，局限于脑干的HSV-1脑炎是此类脑炎最常见的类型

　　E.确定HSV脑炎的金标准是通过聚合酶链反应（PCR）检测进行HSVDNA检测

　　答案：D。在儿童人群中，局限于脑干的HSV-1脑炎不是此类脑炎最常见的类型。大多数脑炎患者的病变都在大脑，主要是颞叶和额叶。这例特殊患者的表现应属于例外，而不是其常见表现。由于早期阿昔洛韦治疗可改善患者的预后，因此该病的早期诊断非常重要。诊断的金标准是通过聚合酶链反应进行DNA检测（但已有假阴性的报告）。本例患者的眩晕与其脑干部的前庭结构受累有关。

　　下图为MRI图像T1加权像，显示点状出血所致的皮质高信号（箭头），这是疱疹病毒性脑炎的少见表现。

　　（全文完）

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